论文部分内容阅读
463600河南省正阳县人民医院泌尿外科
摘要目的:总结保留尿道的前列腺摘除术的经验教训，以便更好地应用于临床。方法:根据老年良性前列腺增生的特点，应用保留尿道的前列腺摘除术,靠近膀胱颈部横切口显露尿道,必要时联合膀胱切开行增生腺体切除或者同时处理膀胱内病变。结果:210例患者手术均能够顺利完成,187例完整保留尿道,13例尿道撕裂经Ⅰ期修补后愈合,10例因尿道损伤严重无法修复，遗留不同程度后遗症，经后期治疗恢复。手术时间60~180分钟,平均110分钟。术中出血100~900ml,平均180ml。本组患者均随访3~20个月效果满意。结论:保留尿道的前列腺摘除术是开放前列腺手术的常用改良方法,可以提高前列腺开放手术的治疗效果,减少术后并发症的发生。
关键词 良性前列腺增生症 保留尿道手术 临床应用
资料与方法
临床资料:本组患者共210例,年龄58~83岁,平均68岁。病史6个月~20年,平均11年。均经直肠B超、直肠指诊及询问病史确诊。前列腺I度增生21例,其余均为II度以上增生。均有典型的BPH表现。经腹B超残余尿量平均180ml。其中136例有急性尿潴留病史。60例有不同程度肾积水及肾功能损害。术前IPSS18~34分,平均28.3分,QOL2~8分,平均6.1分。最大尿流率3~11.5ml/秒,平均6.4ml/秒。58例B超报告有中叶增生向膀胱突出1.5~4.0cm,19例合并膀胱结石,3例合并膀胱肿瘤。161例有泌尿系感染。189例患者合并有不同程度的高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、肺心病等。
手术方法：患者仰卧位,连续硬膜外麻醉。臀下稍垫高,放置三腔气囊尿管,不必充盈膀胱。取下腹部正中切口,于耻骨后间隙显露前列腺上半部前壁包膜,在距膀胱颈部约1.0cm处间断缝合两排可吸收线。结扎前列腺被膜上的血管丛,两排线间距约0.5cm。两端达前列腺侧面并在两端各缝1针，以封闭两排线间的区域。以电刀切开两排线间的前列腺包膜,包膜下钝性分离增生腺体的前面,靠向膀胱颈部方向充分游离,可分离出两增生腺体的上界边缘,注意不要伤及膀胱颈部黏膜。向下由增生腺体的外侧继续分离增生腺体两侧、尖部、及后部,如有中叶增生突向膀胱较小者，可一并游离出.如突出膀胱较多或合并有膀胱结石者,暂不急于处理。待增生腺体两侧叶从尿道分离显露出尿道后,再用血管钳在环行纤维的连接部与尿道之间继续分离至尖部,然后挑起增生腺体连接部将其剪开,用缝线将一侧腺体提起,再用“花生米”逐步钝性与尿道分离切除两侧叶腺体.对于合并膀胱结石及中叶增生突向膀胱明显者可切开膀胱前壁,取出结石于突入膀胱的增生中叶上行横梭形切口达腺体表面,从远侧切口用弯组织剪于腺体与黏膜下结缔组织间向下锐性解剖,于尿道内口后方与已分离的尿道会合,中叶前方即与膀胱颈部尿道完全分离。从梭形切口近侧用血管钳或示指紧贴腺体与被膜间向下及向两侧剥离,另一手持弯血管钳从耻骨后方相应部位向上剥离，上下贯通,中叶即全游离取出。对于合并膀胱肿瘤者可以根据情况行膀胱部分切除术。缝合膀胱部切口关闭膀胱并持续冲洗膀胱。间断缝合前列腺包膜切口,耻骨后放置多孔引流管。
结果
本组210例手术均能够满意完成。187例完整保留尿道,13例在游离尖部尿道时或合并尿路感染，尿道与腺体之间有粘连撕裂尿道Ⅰ期修补后痊愈。10例尿道损伤严重无法修补,术后行膀胱颈部尿管牵引治疗。遗留有不同程度尿道狭窄，经间断尿道扩张后痊愈。2例出现暂时性尿失禁经反复提肛训练后能够控尿。手术时间60~180分钟,平均110分钟。术中出血100~900ml,平均180ml。本组患者均随访3~20个月效果满意。IPSS由术前平均28.3分降至手术后7.8分,QOL平均1.6分。最大尿流率平均17.6ml/秒。手术后71例尿液清亮，只进行了间断冲洗。平均冲洗时间2.8天,留置尿管时间平均5.2天。本组无死亡病例。
讨论
我们的体会是: ①尽管TURP被认为是前列腺切除的“金标准”,但在广大的基层医院开展此类手术尚有难度。开放手术成本低廉,便于推广,是基层医院及患者首选的治疗方式。 ②保留尿道的前列腺切除术是比较成熟的技术,但在选择前列腺包膜横切口的位置时应距膀胱颈部约1.0cm处,可以减少损伤耻骨后静脉,减少出血。有利于显露无前列腺增生组织覆盖的尿道，为剥离尿道提供切入点,而且手术部位较浅易于操作。应防止损伤膀胱颈部。本组有3例出现膀胱颈部损伤,经修补后恢复。 ③对于在缝合前列腺包膜时应用可吸收线。即使缝线穿透膀胱黏膜或尿道也可避免结石形成。④手术前不必充盈膀胱,但一定要妥善放置尿管。术中剥离尿道时其中的尿管具有标志性指引作用。沿尿管方向剥离尿道可以大大减少尿道损伤的几率。本组187例均能完整保留尿道。即使有尿道损伤，有尿管的导引也便于修补。⑤对于初步掌握该术式的医生应选择前列腺两侧叶增生为主的患者,便于学习巩固熟悉。⑥对于膀胱颈部硬化,前列腺癌,BPH合并侵润性膀胱癌,慢性前列腺炎患者不适合本术式。故术前应明确诊断,必要时行膀胱尿道镜检查。⑦过度肥胖者为该术式的相对禁忌证,本组有3例因手术视野较深不易显露手术时间较长出血多给予输血治疗。术后切口脂肪液化延迟愈合。
参考文献
1梅骅.泌尿外科手术学，第2版.北京:人民卫生出版社,1998，450-458.
2王光军,郭国营,李四明，等.前列腺被膜改良切口保留尿道前列腺切除术.中华泌尿外科杂志,1996,17:682-680.
3黄伟佳,曹文峰,谢正华，等.联合膀胱切开的耻骨后保留尿道黏膜前列腺切除术(附62例报告).中华泌尿外科杂志,1998,19:36-37.
4蔡伟,叶林阳,肖序仁，等.直接显露尿道入路的改良Madigan前列腺切除术.中华泌尿外科杂志,2000,21:537-539.
5邹晓峰,黄明,肖运政，等.Madigan手术103例报告.中华泌尿外科杂志,2000,21:364-365.
摘要目的:总结保留尿道的前列腺摘除术的经验教训，以便更好地应用于临床。方法:根据老年良性前列腺增生的特点，应用保留尿道的前列腺摘除术,靠近膀胱颈部横切口显露尿道,必要时联合膀胱切开行增生腺体切除或者同时处理膀胱内病变。结果:210例患者手术均能够顺利完成,187例完整保留尿道,13例尿道撕裂经Ⅰ期修补后愈合,10例因尿道损伤严重无法修复，遗留不同程度后遗症，经后期治疗恢复。手术时间60~180分钟,平均110分钟。术中出血100~900ml,平均180ml。本组患者均随访3~20个月效果满意。结论:保留尿道的前列腺摘除术是开放前列腺手术的常用改良方法,可以提高前列腺开放手术的治疗效果,减少术后并发症的发生。
关键词 良性前列腺增生症 保留尿道手术 临床应用
资料与方法
临床资料:本组患者共210例,年龄58~83岁,平均68岁。病史6个月~20年,平均11年。均经直肠B超、直肠指诊及询问病史确诊。前列腺I度增生21例,其余均为II度以上增生。均有典型的BPH表现。经腹B超残余尿量平均180ml。其中136例有急性尿潴留病史。60例有不同程度肾积水及肾功能损害。术前IPSS18~34分,平均28.3分,QOL2~8分,平均6.1分。最大尿流率3~11.5ml/秒,平均6.4ml/秒。58例B超报告有中叶增生向膀胱突出1.5~4.0cm,19例合并膀胱结石,3例合并膀胱肿瘤。161例有泌尿系感染。189例患者合并有不同程度的高血压、冠心病、糖尿病、慢性支气管炎、肺心病等。
手术方法：患者仰卧位,连续硬膜外麻醉。臀下稍垫高,放置三腔气囊尿管,不必充盈膀胱。取下腹部正中切口,于耻骨后间隙显露前列腺上半部前壁包膜,在距膀胱颈部约1.0cm处间断缝合两排可吸收线。结扎前列腺被膜上的血管丛,两排线间距约0.5cm。两端达前列腺侧面并在两端各缝1针，以封闭两排线间的区域。以电刀切开两排线间的前列腺包膜,包膜下钝性分离增生腺体的前面,靠向膀胱颈部方向充分游离,可分离出两增生腺体的上界边缘,注意不要伤及膀胱颈部黏膜。向下由增生腺体的外侧继续分离增生腺体两侧、尖部、及后部,如有中叶增生突向膀胱较小者，可一并游离出.如突出膀胱较多或合并有膀胱结石者,暂不急于处理。待增生腺体两侧叶从尿道分离显露出尿道后,再用血管钳在环行纤维的连接部与尿道之间继续分离至尖部,然后挑起增生腺体连接部将其剪开,用缝线将一侧腺体提起,再用“花生米”逐步钝性与尿道分离切除两侧叶腺体.对于合并膀胱结石及中叶增生突向膀胱明显者可切开膀胱前壁,取出结石于突入膀胱的增生中叶上行横梭形切口达腺体表面,从远侧切口用弯组织剪于腺体与黏膜下结缔组织间向下锐性解剖,于尿道内口后方与已分离的尿道会合,中叶前方即与膀胱颈部尿道完全分离。从梭形切口近侧用血管钳或示指紧贴腺体与被膜间向下及向两侧剥离,另一手持弯血管钳从耻骨后方相应部位向上剥离，上下贯通,中叶即全游离取出。对于合并膀胱肿瘤者可以根据情况行膀胱部分切除术。缝合膀胱部切口关闭膀胱并持续冲洗膀胱。间断缝合前列腺包膜切口,耻骨后放置多孔引流管。
结果
本组210例手术均能够满意完成。187例完整保留尿道,13例在游离尖部尿道时或合并尿路感染，尿道与腺体之间有粘连撕裂尿道Ⅰ期修补后痊愈。10例尿道损伤严重无法修补,术后行膀胱颈部尿管牵引治疗。遗留有不同程度尿道狭窄，经间断尿道扩张后痊愈。2例出现暂时性尿失禁经反复提肛训练后能够控尿。手术时间60~180分钟,平均110分钟。术中出血100~900ml,平均180ml。本组患者均随访3~20个月效果满意。IPSS由术前平均28.3分降至手术后7.8分,QOL平均1.6分。最大尿流率平均17.6ml/秒。手术后71例尿液清亮，只进行了间断冲洗。平均冲洗时间2.8天,留置尿管时间平均5.2天。本组无死亡病例。
讨论
我们的体会是: ①尽管TURP被认为是前列腺切除的“金标准”,但在广大的基层医院开展此类手术尚有难度。开放手术成本低廉,便于推广,是基层医院及患者首选的治疗方式。 ②保留尿道的前列腺切除术是比较成熟的技术,但在选择前列腺包膜横切口的位置时应距膀胱颈部约1.0cm处,可以减少损伤耻骨后静脉,减少出血。有利于显露无前列腺增生组织覆盖的尿道，为剥离尿道提供切入点,而且手术部位较浅易于操作。应防止损伤膀胱颈部。本组有3例出现膀胱颈部损伤,经修补后恢复。 ③对于在缝合前列腺包膜时应用可吸收线。即使缝线穿透膀胱黏膜或尿道也可避免结石形成。④手术前不必充盈膀胱,但一定要妥善放置尿管。术中剥离尿道时其中的尿管具有标志性指引作用。沿尿管方向剥离尿道可以大大减少尿道损伤的几率。本组187例均能完整保留尿道。即使有尿道损伤，有尿管的导引也便于修补。⑤对于初步掌握该术式的医生应选择前列腺两侧叶增生为主的患者,便于学习巩固熟悉。⑥对于膀胱颈部硬化,前列腺癌,BPH合并侵润性膀胱癌,慢性前列腺炎患者不适合本术式。故术前应明确诊断,必要时行膀胱尿道镜检查。⑦过度肥胖者为该术式的相对禁忌证,本组有3例因手术视野较深不易显露手术时间较长出血多给予输血治疗。术后切口脂肪液化延迟愈合。
参考文献
1梅骅.泌尿外科手术学，第2版.北京:人民卫生出版社,1998，450-458.
2王光军,郭国营,李四明，等.前列腺被膜改良切口保留尿道前列腺切除术.中华泌尿外科杂志,1996,17:682-680.
3黄伟佳,曹文峰,谢正华，等.联合膀胱切开的耻骨后保留尿道黏膜前列腺切除术(附62例报告).中华泌尿外科杂志,1998,19:36-37.
4蔡伟,叶林阳,肖序仁，等.直接显露尿道入路的改良Madigan前列腺切除术.中华泌尿外科杂志,2000,21:537-539.
5邹晓峰,黄明,肖运政，等.Madigan手术103例报告.中华泌尿外科杂志,2000,21:364-365.