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【摘要】 目的：探讨硬膜外麻醉和全身麻醉对高龄患者腹部术后谵妄及GFAP、MT、NGAL、相关细胞因子的影响。方法：选取2017年6月-2019年5月本院收治的72例高龄腹部手术患者作为研究对象，依据随机的原则分为全身麻醉组（A组）36例和硬膜外麻醉组（B组）36例。比较两组术后谵妄发生率，手术前后GFAP、MT、NGAL、相关细胞因子表达水平。结果：B组术后谵妄发生率显著低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术前GFAP、MT、NGAL、相关细胞因子表达水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;B组术后MT水平高于A组，其他检测指标均显著低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：硬膜外麻醉对高龄患者腹部术后谵妄及GFAP、MT、NGAL、相关细胞因子的不良影响显著小于全身麻醉，因此在高龄腹部手术患者中的应用价值较高。
【关键词】 硬膜外麻醉 全身麻醉 高龄腹部手术 谵妄 GFAP MT NGAL 细胞因子
[Abstract] Objective： To investigate the influence of epidural anesthesia and general anesthesia for the postoperative delirium， GFAP， MT， NGAL and related cytokines of senile patients with abdominal surgery. Method： A total of 72 senile patients with abdominal surgery from June 2017 to May 2019 were chosen as study objects， and they were randomly divided into general anesthesia group （group A） 36 cases and epidural anesthesia group （group B） 36 cases.Then the postoperative delirium rates， GFAP， MT， NGAL and related cytokines expression levels before and after surgery of two groups were compared. Result： The postoperative delirium rate of group B was significantly lower than that of group A， there was statistically significant difference （P<0.05）. The GFAP， MT， NGAL and related cytokines expression levels of two groups before surgery were compared， there were no statistically significant differences （P>0.05）. The MT level of group B after surgery was higher than that of group A， other detection indexes were significantly lower than those of group A， there were statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： The bad influence of epidural anesthesia for the postoperative delirium， GFAP， MT， NGAL and related cytokines of senile patients with abdominal surgery is smaller than that of general anesthesia， so its application value in senile patients with abdominal surgery is higher.
[Key words] Epidural anesthesia General anesthesia Senile patients with abdominal surgery Delirium GFAP MT NGAL Cytokines
First-author’s address： Ji’an Hospital of Chinese and Western Medicine， Ji’an 343009， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.35.028
高齡手术患者的机体状态较差，手术及麻醉的耐受性均较差，而这也是围术期的重点方面。临床中与高龄腹部手术相关的麻醉研究可见，其中硬膜外麻醉及全身麻醉均可见，效果比较可见，多集中于血流动力学等围术期机体状态指标的变化，关于术后谵妄的研究虽可见，但是与谵妄相关的血液指标变化波动研究少见[1-2]。故本研究就硬膜外麻醉和全身麻醉对高龄患者腹部术后谵妄及GFAP、MT、NGAL、相关细胞因子的影响进行探讨，以为高龄腹部手术患者麻醉方式的选择提供参考依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年6月-2019年5月本院收治的72例高龄腹部手术患者为研究对象。纳入标准：年龄65岁及以上;腹部手术;ASAⅡ、Ⅲ级。排除标准：术前存在认知障碍;术前存在精神异常;3个月内手术史;合并感染;代谢异常;合并系统器官功能不全。依据随机的原则分为全身麻醉组（A组）36例和硬膜外麻醉组（B组）36例。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。 1.2 方法 两组患者中同类疾病者的手术方式及用药基本相同，用药主要为针对患者的手术种类进行应用。在此基础上，A组进行全身麻醉，以舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054172，规格：2 mL︰100 μg）、咪唑安定（生产厂家：徐州恩华药业集团有限责任公司，批准文号：国药准字H10980025，规格：2 mL︰2 mg）、丙泊酚（生产厂家：四川国瑞药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20040079，规格：10 mL︰0.1 g）及罗库溴铵（生产厂家：华北制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20103495，规格：2.5 mL︰25 mg）进行麻醉诱导，进行气管插管，七氟醚持续吸入，以维持麻醉。B组则进行硬膜外麻醉，于腰2～3进行硬膜外穿刺，首先以利多卡因（生产厂家：上海禾丰制药有限公司，批准文号：国药准字H20023775，规格：10 mL︰0.2 g）小量注入，未出现脊麻现象后然后以2%利多卡因7.5 mL及1%罗哌卡因（生产厂家：河北一品制药有限公司，批准文号：国药准字H20113463，规格：10 mL︰75 mg）7.5 mL注入。两组其他治疗干预均相同。
1.3 观察指标与评价标准 统计与比较两组术后谵妄发生率，手术前后GFAP、MT、NGAL、相关细胞因子表达水平。CAM量表：是有效评估谵妄的量表之一，本量表包括11个评估问题，每个问题的评分采用1～4分4级评分法，以分值越高表示越为严重，其中总分≤19分表示肯定无谵妄，20～22分表示可能存在谵妄，>22分表示肯定存在谵妄[3]。术前及术后1、3、5 d分别采集两组空腹肘静脉血标本，每次采集量为4.0 mL，将血标本进行离心，离心速度为3 000 r/min，离心时间为5 min，取血清进行检测，以酶联免疫法试剂盒进行GFAP、MT、NGAL、相关细胞因子（IL-1β、IL-6及IL-8）的检测，由两名检验科工作人员进行定量检测，严格按照试剂盒操作说明进行操作检测。
1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 A组36例患者，男20例，女16例;年龄65～83岁，平均（71.7±3.9）岁;手术种类：结直肠癌根治术25例，其他手术11例;ASA分级：Ⅱ级25例，Ⅲ级11例。B组36例患者中，男21例，女15例，年齡66～77岁，平均（71.8±3.7）岁;手术种类：结直肠癌根治术26例，其他手术10例;ASA分级：Ⅱ级23例，Ⅲ级13例。
两组上述一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组术后1、3、5 d谵妄发生情况比较 B组术后不同时间谵妄发生情况显著差于A组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 两组手术前后GFAP、MT及NGAL表达水平比较 两组术前GFAP、MT及NGAL表达水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;B组术后1、3、5 d的MT表达水平均高于A组，GFAP与NGAL表达水平均显著低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.4 两组手术前后相关细胞因子表达水平比较 两组术前相关细胞因子表达水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;B组术后1、3、5 d相关细胞因子表达水平均显著低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
高龄手术患者的手术难度较大，围术期的相关重点也较多，而麻醉作为围术期的一个重要方面，其应用的研究众多，且是重中之重[4-5]。另外，与高龄手术患者相关的麻醉不良情况研究显示，术后谵妄是常见且危害较大、亟待改善的一类不良情况，其发生发展与多类指标有关[6-7]。GFAP、MT及NGAL作为临床研究中与谵妄密切相关的指标，MT的异常降低与GFAP、NGAL的异常升高均与术后谵妄的发生密切相关，其中GFAP与神经损伤等有一定的关系，MT则与生物节律、神经兴奋等多方面有关，进而影响到认知[8-11];NGAL则与应激及炎性损伤等有关，对于围术期的相关不良应激具有反映意义[12-15]。再者，谵妄相关细胞因子中的IL-1β、IL-6及IL-8与炎性损伤等密切相关，对于围术期的炎性损伤及相关的神经不良影响有积极的反映价值，研究多认为其与谵妄的发生呈现正相关，因此在高龄手术患者中的检测意义较高[16-18]。硬膜外麻醉和全身麻醉在高龄腹部手术患者中均可见[19]，但是关于上述麻醉对患者谵妄及相关血液指标的影响程度研究不足，故是探究的重点方面之一。
本研究就硬膜外麻醉和全身麻醉对高龄患者腹部术后谵妄及GFAP、MT、NGAL、相关细胞因子的影响进行探究，结果显示，硬膜外麻醉的效果相对更好，表现为术后谵妄发生相对较低，同时相关的血液指标表达更好，MT较高，而其他指标检测水平较低，说明硬膜外麻醉更有助于谵妄的控制。分析硬膜外麻醉的应用优势原因所在，可能与硬膜外麻醉对高龄患者的机体各方面，包括神经方面的不良影响较小有关，机体不良应激，炎性损伤控制较好，均为谵妄发生的控制奠定了基础，而谵妄相关的上述指标表达也随之得到有效调控[20-22]。
综上所述，硬膜外麻醉对高龄患者腹部术后谵妄及GFAP、MT、NGAL、相关细胞因子的不良影响显著小于全身麻醉，因此在高龄腹部手术患者中的应用价值较高。
参考文献
[1]潘德民.硬膜外麻醉和全身麻醉对高龄患者腹部术后谵妄的影响[J].基层医学论坛，2019，23（8）：1094-1095. [2]郑洪波.硬膜外腔小剂量罗哌卡因用于高龄高危患者骨科下肢手术麻醉分析[J].中国现代药物应用，2019，13（12）：129-130.
[3]周文娟，徐慧，胡千华.全身麻醉复合硬膜外麻醉对老年肿瘤切除术患者谵妄的影响[J].肿瘤基础与临床，2018，31（5）：446-447.
[4]徐煌，顾尔伟，王胜斌.右美托咪定与硬膜外阻滞对老年全麻胃肠手术患者术后谵妄影响的比较[J].实用医学杂志，2018，34（18）：3101-3105.
[5]马忠辉.全麻复合硬膜外麻醉对老年患者肿瘤切除术麻醉苏醒期谵妄和术后谵妄的影响[J].河南医学研究，2018，27（11）：2072-2073.
[6]郑开敏.右美托咪定与硬膜外阻滞对老年全麻胃肠手术患者术后谵妄影响对比评价[J/OL].临床医药文献电子杂志，2018，5（101）：140，142.
[7] Li Y N，Zhang Q，Yin C P，et al.Effects of nimodipine on postoperative delirium in elderly under general anesthesia：A prospective，randomized，controlled clinical trial[J].Medicine（Baltimore），2017，96（19）：6849.
[8] Girard T D，Thompson J L，Pandharipande P P，et al.Clinical phenotypes of delirium during critical illness and severity of subsequent long-term cognitive impairment：a prospective cohort study[J].Lancet Respir Med，2018，6（3）：213-222.
[9] Leung J M，Sands L P，Chen N，et al.Perioperative Gabapentin Does Not Reduce Postoperative Delirium in Older Surgical Patients：A Randomized Clinical Trial[J].Anesthesiology，2017，127（4）：633-644.
[10]马新军.全身麻醉复合硬膜外麻醉对老年患者肿瘤切除术麻醉苏醒期谵妄及术后谵妄的影响[J].检验医学与临床，2017，14（22）：3413-3415.
[11]吴婧，张蓬勃.全身麻醉复合硬膜外麻醉对老年患者肿瘤切除术麻醉苏醒期谵妄及术后谵妄的影响[J/OL].心电图杂志（电子版），2017，6（1）：62-63.
[12]张慧娟，蒋金萍，袁荆，等.ICU谵妄患者血清炎症因子水平的变化[J].广东医学，2019，40（12）：1746-1749.
[13]刘金洁，刘思伯.老年性谵妄血清学标志物的研究进展[J].中华医学杂志，2018，98（47）：3907-3909.
[14]王奕皓，荆艳，李岩，等.围术期外源性褪黑素干预对老年患者术后谵妄和血清S100β的影響[J].大连医科大学学报，2018，40（6）：533-536.
[15]张绍刚，王星明，孙振全，等.髋关节置换术老年患者术后谵妄与术前脑脊液及血清炎性因子水平的关系[J].中华麻醉学杂志，2015，35（1）：119-120.
[16] Wildes T S，Mickle A M，Ben Abdallah A，et al.Effect of Electroencephalography-Guided Anesthetic Administration on Postoperative Delirium Among Older Adults Undergoing Major Surgery：The ENGAGES Randomized Clinical Trial[J].JAMA，2019，321（5）：473-483.
[17]袁江，高兆明，张扬，等.PLMA喉罩通气静脉麻醉对胸腔镜纵隔肿瘤切除患者术后谵妄及NGAL、S100β蛋白的影响[J].广东医学，2019，40（3）：445-449.
[18]焦裕霞，周群，范凯乐，等.麻醉方法与老年膝关节置换患者血清褪黑素质量浓度和苏醒期谵妄的关系[J].中国组织工程研究，2019，23（28）：4468-4473.
[19]郑军，韩文.不同麻醉方式对老年胃癌患者术后褪黑素浓度的影响及其与苏醒期谵妄的关系研究[J].河北医科大学学报，2017，38（3）：321-325.
[20]张燕平，赵平.褪黑素对老年女性患者术后早期认知功能障碍的影响[J].中国医科大学学报，2019，48（5）：437-441.
[21]刘静，黄新华，赵燕，等.乌司他丁对老年患者腹腔镜子宫全切手术后早期褪黑素水平和认知功能的影响[J].临床麻醉学杂志，2018，34（8）：747-751.
[22]郝学超，闵苏，彭丽桦，等.血浆和尿NGAL浓度预测老年患者术后谵妄的准确性[J].中华麻醉学杂志，2016，36（8）：922-925.
（收稿日期：2019-10-16） （本文编辑：程旭然）
【关键词】 硬膜外麻醉 全身麻醉 高龄腹部手术 谵妄 GFAP MT NGAL 细胞因子
[Abstract] Objective： To investigate the influence of epidural anesthesia and general anesthesia for the postoperative delirium， GFAP， MT， NGAL and related cytokines of senile patients with abdominal surgery. Method： A total of 72 senile patients with abdominal surgery from June 2017 to May 2019 were chosen as study objects， and they were randomly divided into general anesthesia group （group A） 36 cases and epidural anesthesia group （group B） 36 cases.Then the postoperative delirium rates， GFAP， MT， NGAL and related cytokines expression levels before and after surgery of two groups were compared. Result： The postoperative delirium rate of group B was significantly lower than that of group A， there was statistically significant difference （P<0.05）. The GFAP， MT， NGAL and related cytokines expression levels of two groups before surgery were compared， there were no statistically significant differences （P>0.05）. The MT level of group B after surgery was higher than that of group A， other detection indexes were significantly lower than those of group A， there were statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： The bad influence of epidural anesthesia for the postoperative delirium， GFAP， MT， NGAL and related cytokines of senile patients with abdominal surgery is smaller than that of general anesthesia， so its application value in senile patients with abdominal surgery is higher.
[Key words] Epidural anesthesia General anesthesia Senile patients with abdominal surgery Delirium GFAP MT NGAL Cytokines
First-author’s address： Ji’an Hospital of Chinese and Western Medicine， Ji’an 343009， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.35.028
高齡手术患者的机体状态较差，手术及麻醉的耐受性均较差，而这也是围术期的重点方面。临床中与高龄腹部手术相关的麻醉研究可见，其中硬膜外麻醉及全身麻醉均可见，效果比较可见，多集中于血流动力学等围术期机体状态指标的变化，关于术后谵妄的研究虽可见，但是与谵妄相关的血液指标变化波动研究少见[1-2]。故本研究就硬膜外麻醉和全身麻醉对高龄患者腹部术后谵妄及GFAP、MT、NGAL、相关细胞因子的影响进行探讨，以为高龄腹部手术患者麻醉方式的选择提供参考依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年6月-2019年5月本院收治的72例高龄腹部手术患者为研究对象。纳入标准：年龄65岁及以上;腹部手术;ASAⅡ、Ⅲ级。排除标准：术前存在认知障碍;术前存在精神异常;3个月内手术史;合并感染;代谢异常;合并系统器官功能不全。依据随机的原则分为全身麻醉组（A组）36例和硬膜外麻醉组（B组）36例。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。 1.2 方法 两组患者中同类疾病者的手术方式及用药基本相同，用药主要为针对患者的手术种类进行应用。在此基础上，A组进行全身麻醉，以舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054172，规格：2 mL︰100 μg）、咪唑安定（生产厂家：徐州恩华药业集团有限责任公司，批准文号：国药准字H10980025，规格：2 mL︰2 mg）、丙泊酚（生产厂家：四川国瑞药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20040079，规格：10 mL︰0.1 g）及罗库溴铵（生产厂家：华北制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20103495，规格：2.5 mL︰25 mg）进行麻醉诱导，进行气管插管，七氟醚持续吸入，以维持麻醉。B组则进行硬膜外麻醉，于腰2～3进行硬膜外穿刺，首先以利多卡因（生产厂家：上海禾丰制药有限公司，批准文号：国药准字H20023775，规格：10 mL︰0.2 g）小量注入，未出现脊麻现象后然后以2%利多卡因7.5 mL及1%罗哌卡因（生产厂家：河北一品制药有限公司，批准文号：国药准字H20113463，规格：10 mL︰75 mg）7.5 mL注入。两组其他治疗干预均相同。
1.3 观察指标与评价标准 统计与比较两组术后谵妄发生率，手术前后GFAP、MT、NGAL、相关细胞因子表达水平。CAM量表：是有效评估谵妄的量表之一，本量表包括11个评估问题，每个问题的评分采用1～4分4级评分法，以分值越高表示越为严重，其中总分≤19分表示肯定无谵妄，20～22分表示可能存在谵妄，>22分表示肯定存在谵妄[3]。术前及术后1、3、5 d分别采集两组空腹肘静脉血标本，每次采集量为4.0 mL，将血标本进行离心，离心速度为3 000 r/min，离心时间为5 min，取血清进行检测，以酶联免疫法试剂盒进行GFAP、MT、NGAL、相关细胞因子（IL-1β、IL-6及IL-8）的检测，由两名检验科工作人员进行定量检测，严格按照试剂盒操作说明进行操作检测。
1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 A组36例患者，男20例，女16例;年龄65～83岁，平均（71.7±3.9）岁;手术种类：结直肠癌根治术25例，其他手术11例;ASA分级：Ⅱ级25例，Ⅲ级11例。B组36例患者中，男21例，女15例，年齡66～77岁，平均（71.8±3.7）岁;手术种类：结直肠癌根治术26例，其他手术10例;ASA分级：Ⅱ级23例，Ⅲ级13例。
两组上述一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组术后1、3、5 d谵妄发生情况比较 B组术后不同时间谵妄发生情况显著差于A组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 两组手术前后GFAP、MT及NGAL表达水平比较 两组术前GFAP、MT及NGAL表达水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;B组术后1、3、5 d的MT表达水平均高于A组，GFAP与NGAL表达水平均显著低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.4 两组手术前后相关细胞因子表达水平比较 两组术前相关细胞因子表达水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;B组术后1、3、5 d相关细胞因子表达水平均显著低于A组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3 讨论
高龄手术患者的手术难度较大，围术期的相关重点也较多，而麻醉作为围术期的一个重要方面，其应用的研究众多，且是重中之重[4-5]。另外，与高龄手术患者相关的麻醉不良情况研究显示，术后谵妄是常见且危害较大、亟待改善的一类不良情况，其发生发展与多类指标有关[6-7]。GFAP、MT及NGAL作为临床研究中与谵妄密切相关的指标，MT的异常降低与GFAP、NGAL的异常升高均与术后谵妄的发生密切相关，其中GFAP与神经损伤等有一定的关系，MT则与生物节律、神经兴奋等多方面有关，进而影响到认知[8-11];NGAL则与应激及炎性损伤等有关，对于围术期的相关不良应激具有反映意义[12-15]。再者，谵妄相关细胞因子中的IL-1β、IL-6及IL-8与炎性损伤等密切相关，对于围术期的炎性损伤及相关的神经不良影响有积极的反映价值，研究多认为其与谵妄的发生呈现正相关，因此在高龄手术患者中的检测意义较高[16-18]。硬膜外麻醉和全身麻醉在高龄腹部手术患者中均可见[19]，但是关于上述麻醉对患者谵妄及相关血液指标的影响程度研究不足，故是探究的重点方面之一。
本研究就硬膜外麻醉和全身麻醉对高龄患者腹部术后谵妄及GFAP、MT、NGAL、相关细胞因子的影响进行探究，结果显示，硬膜外麻醉的效果相对更好，表现为术后谵妄发生相对较低，同时相关的血液指标表达更好，MT较高，而其他指标检测水平较低，说明硬膜外麻醉更有助于谵妄的控制。分析硬膜外麻醉的应用优势原因所在，可能与硬膜外麻醉对高龄患者的机体各方面，包括神经方面的不良影响较小有关，机体不良应激，炎性损伤控制较好，均为谵妄发生的控制奠定了基础，而谵妄相关的上述指标表达也随之得到有效调控[20-22]。
综上所述，硬膜外麻醉对高龄患者腹部术后谵妄及GFAP、MT、NGAL、相关细胞因子的不良影响显著小于全身麻醉，因此在高龄腹部手术患者中的应用价值较高。
参考文献
[1]潘德民.硬膜外麻醉和全身麻醉对高龄患者腹部术后谵妄的影响[J].基层医学论坛，2019，23（8）：1094-1095. [2]郑洪波.硬膜外腔小剂量罗哌卡因用于高龄高危患者骨科下肢手术麻醉分析[J].中国现代药物应用，2019，13（12）：129-130.
[3]周文娟，徐慧，胡千华.全身麻醉复合硬膜外麻醉对老年肿瘤切除术患者谵妄的影响[J].肿瘤基础与临床，2018，31（5）：446-447.
[4]徐煌，顾尔伟，王胜斌.右美托咪定与硬膜外阻滞对老年全麻胃肠手术患者术后谵妄影响的比较[J].实用医学杂志，2018，34（18）：3101-3105.
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[10]马新军.全身麻醉复合硬膜外麻醉对老年患者肿瘤切除术麻醉苏醒期谵妄及术后谵妄的影响[J].检验医学与临床，2017，14（22）：3413-3415.
[11]吴婧，张蓬勃.全身麻醉复合硬膜外麻醉对老年患者肿瘤切除术麻醉苏醒期谵妄及术后谵妄的影响[J/OL].心电图杂志（电子版），2017，6（1）：62-63.
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[17]袁江，高兆明，张扬，等.PLMA喉罩通气静脉麻醉对胸腔镜纵隔肿瘤切除患者术后谵妄及NGAL、S100β蛋白的影响[J].广东医学，2019，40（3）：445-449.
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[20]张燕平，赵平.褪黑素对老年女性患者术后早期认知功能障碍的影响[J].中国医科大学学报，2019，48（5）：437-441.
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（收稿日期：2019-10-16） （本文编辑：程旭然）