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摘 要：通过对海因里希安全法则的了解，结合“人为因素”在飞行气象服务保障工作中产生的各种影响，提出几点建议，为飞行提供更及时、准确的气象服务保障。
关键词：海因里希；人为因素；气象保障
1.海因里希法则概述
海因里希法则又称“海因里希安全法则”或“海因里希事故法则”，是美国著名安全工程师海因里希提出的。海因里希法则也称“1：29：300法则”，或“300：29：1法则”。这个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障；在这29起轻伤事故或故障当中，必然包含有一起重伤、死亡或重大事故。“海因里希法则”是美国人海因里希通过分析工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出的法则。后来，这一法则更多的用于企业的安全管理上，即在一件重大的事故背后必有29件“轻度”的事故，还有300件潜在的隐患。
1.1事故因果连锁理论
海因里希首先提出了事故因果连锁论，用以阐明导致伤亡事故的各种原因及与事故间的关系。该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列事件相继发生的结果。海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁发生过程，即：
（1）人员伤亡的发生是事故的结果。
（2）事故的发生是由于：
①人的不安全行为；
②物的不安全状态。
（3）人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。
（4）人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。
1.2事故因果连锁过程的五个因素
海因里希最初提出的事故因果连锁过程，包括如下5 个因素：
（1）遗传及社会环境：遗传因素及环境是造成人的性格上缺点的原因，遗传因素可能造成鲁莽、固执等不良性格社会环境可能妨碍教育、助长性格上的缺点发展。
（2）人的缺点：人的缺点是使人产生不安全行为或造成机械、物质不安全状态的原因，它包括鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天缺点，以及缺乏安全生产知识和技能等后天缺点。
（3）人的不安全行为或物的不安全状态：所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。
（4）事故：事故是由于物体、物质、人或放射线的作用或反作用，使人员受到伤害或可能受到伤害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。坠落、物体打击等使人员受到伤害的事件是典型的事故。
（5）伤害：直接由于事故而产生的人身伤害。人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，得到多米诺骨牌系列。在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为。
1.3海因里希法则对于安全生产的重要意义
海因里希认为，人的不安全行为、物的不安全状态是事故的直接原因。企业事故预防工作的中心，就是消除人的不安全行为和物的不安全状态。海因里希的研究说明，大多数的工业伤害事故都是由于工人的不安全行为引起的。即使一些工业伤害事故是由于物的不安全状态引起的，则物的不安全状态的产生也是由于工人的缺点、错误造成的。因而，海困里希理论也和事故频发倾向论一样，把工业事故的责任归因于工人。从这种认识出发，海因里希进一步追究事故发生的根本原因，认为人的缺点来源于遗传因素和人员成长的社会环境。安全生产中正确运用海因里希法则的重要意义，在于严格控制人的不安全行为因素。人的不安全行为主要表现在3个方面：（1）身体健康状况有缺陷，例如身体有疾病，易紧张、烦躁、疲劳、冲动、兴奋等，或智商过低，应变和判断能力差；（2）锚误行为，例如嗜酒、追逐打闹、意外滑倒、无意碰撞、误入危险区域等；（3）违纪违章，例如做事粗心大意、漫不经心、注意力不集中、不懂装懂、不履行安全措施、安全不认真、不按规定使用防护用品、碰运气、图省事、玩忽职守、特种工无证上岗等。这些有害因素都会导致施工人员在不能满足安全操作规程要求时发生工伤事故。因此，最大限度地控制工伤事故的发生，关键在于严格控制人的不安全行为因素。他山之石可以攻玉，学习和借鉴别人好的方法，摸索新的规律，不断提高员工安全意识，就可以做到有效控制生产安全事故。
了解“海因里希法则”的目的，是通过对事故成因的分析，让人们少走弯路，把事故消灭在萌芽状态，有效地控制事故发生。对潜在性事故的毫无觉察，或是麻木不仁，就会导致重大事故的发生，造成无法挽回的损失。
2.“人为因素”对飞行气象服务保障工作的影响
所谓人为因素实质就是人的主观能动性对生产活动所产生影响的内在联系。在现代航空技术跨越式发展，航空设备越来越先进的今天，人为因素成为影响航空安全的最主要因素。
航空兵训练基地主要是进行改装作战飞机的训练飞行，新飞行员的各项飞行技能尚未熟练，很难处理好一些特殊情况，对气象条件要求高。气象服务是空管工作的重要组成部分，天气预报的准确率直接影响到飞行安全与正常。组织训练飞行气象保障时，必须认真考虑气象因素对不同飞行人员的影响，严格掌握飞行几个阶段的气象保障程序，确保飞行安全。因此研究和探索人为因素对飞行的影响，找出切实可行的保障方法和管理措施，减少和预防“错、忘、漏”现象对飞行安全的影响，是我们必须重点研究解决的问题。因人为因素影响飞行安全与正常的有以下几个方面：
2.1错发、忘发、迟发气象报文现象
气象对外服务的一个主要手段就是以报文形式，预报岗位每天固定发布9小时航站预报，24小时航站预报，视天气状况还要发布高、低空重要气象情报、修订报、更正报和趋势报；观测岗位每半个小时固定发布本场天气实况，视天气变化还要发布特殊天气实况。经调查，在发布的这些报文中，由于人为因素，有时出现报文格式错误，忘发和迟发报文的现象，有的错误使用户对报文不能正确解读，忘发和迟发报文不能及时为用户提供所需气象资料，影响了气象服务保障质量。在国内也曾发生过起飞航班因没有收到降落站的天气实况，而造成航班延误的现象。 2.2工作中“错、忘、漏”现象
在各岗位业务运行中，也存在着‘错、忘、漏”现象。如：工作记录不细，有遗漏，不能充分体现所做工作等。
2.3人为报错气压
从正确观测气压到飞行员正确使用气压要经过气象、管制和飞行三个部门，六道手续（气象观测、发报，管制收报、通告飞行人员，飞行人员接收、调整飞行仪表）。在这三个部门中，由于错报、错调和忘调场压而造成的人为差错以前时有发生。1982年11月27日，某次飞行着陆训练过程中，值班员在给飞机降落条件时，将场压775百帕错报成755百帕，相差20百帕，造成飞机进场高度过高，幸好及时发现，才避免了可能发生的问题。虽然近年来各部门高度重视气压的应用和报告的准确性，避免了出现错报气压的现象发生，但要警钟长呜，创造更长的安全周期。
2.4未能及时通报特殊天气报告，造成飞行返航、备降或延误的发生
目前，航班的放行工作由空管管制员、外场值班员负责，气象人员在收到特殊天气报告时，要及时通知相关人员，以便决定是否可以飞行。这种现象一般发生在起飞站或降落站的天气突然转差或变好，通过飞行最低起飞或降落标准时，值班气象人员在收到降落站发来的特殊天气报告后，未能及时通报给有关部门，造成了航班返航、备降或延误的发生。以前也出现过因未能及时通报特殊天气报告，造成飞行训练中断的发生。
3.防止出现人为因素“错、忘、漏”的建议
人是保证飞行安全的决定因素，它包括两个方面。一是主动性、积极性和创造性。二是精湛的技术业务水平。两者是相辅相成缺一不可的。防止出现人为“错、忘、漏”现象，提高工作质量，确保飞行安全应该加强以下几个方面：
（1）为了飞行安全，各岗位值班人员都应在工作中减少和预防“错、忘、漏”现象的发生，切实保证各项规章制度及措施不折不扣地得以落实，将防范关口前移。
（2）加强对气象保障人员的安全素质的培养教育。可以通过在职的业务学习或脱产培训，提高人员的安全素质。每一位保障人员必须牢固树立“安全第一，预防为主”的思想。在各自的岗位上，严格按章办事，把各项规章制度真正落实到工作中的每一个环节，承担起自己的责任。
（3）对各岗位坚持严格考核上岗制度，细化岗位责任制。飞行安全工作，只有落实到每个岗位、每个人，才能有可靠保证，培养人才，开发人才，提高人的技术业务素质，是保证飞行安全的有效途径。因此，安全管理应强化保障人员的技术业务培训。
（4）认真分析安全工作中存在的问题。总结经验，吸取教训，不断细化制定预防“错、忘、漏”现象的措施。在研究制定中，要吸收一线人员参加，既发挥他们在长期实践中积累的宝贵经验和聪明才智，又使预防事故的措施具有广泛群众基础。
（5）解决航空保障人员“错、忘、漏”是当前和今后一段时期安全管理的一项重点工作，也是一项长期任务，需要持之以恒，常抓不懈。
（6）根据需求进行软件开发，从根本上解决“错、忘、漏”报文现象，提高预报员工作效率，让预报员把精力尽量投放到天气分析上，为飞行提供更及时、准确的气象服务保障。
参考文献：
[1]徐红.海因里希法则与有效控制事故.学习借鉴.2008.
[2]朱东升.航空气象服务保障工作中的“人为因素”.空中交通管理.2006（12）.
[3]赵立祥，刘婷婷.海因里希事故因果连锁理论模型及其应用.经济论坛.2009.
[4]陈余华.海因里希法则与事故隐患.科技与生活.2011.
关键词：海因里希；人为因素；气象保障
1.海因里希法则概述
海因里希法则又称“海因里希安全法则”或“海因里希事故法则”，是美国著名安全工程师海因里希提出的。海因里希法则也称“1：29：300法则”，或“300：29：1法则”。这个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障；在这29起轻伤事故或故障当中，必然包含有一起重伤、死亡或重大事故。“海因里希法则”是美国人海因里希通过分析工伤事故的发生概率，为保险公司的经营提出的法则。后来，这一法则更多的用于企业的安全管理上，即在一件重大的事故背后必有29件“轻度”的事故，还有300件潜在的隐患。
1.1事故因果连锁理论
海因里希首先提出了事故因果连锁论，用以阐明导致伤亡事故的各种原因及与事故间的关系。该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列事件相继发生的结果。海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁发生过程，即：
（1）人员伤亡的发生是事故的结果。
（2）事故的发生是由于：
①人的不安全行为；
②物的不安全状态。
（3）人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。
（4）人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。
1.2事故因果连锁过程的五个因素
海因里希最初提出的事故因果连锁过程，包括如下5 个因素：
（1）遗传及社会环境：遗传因素及环境是造成人的性格上缺点的原因，遗传因素可能造成鲁莽、固执等不良性格社会环境可能妨碍教育、助长性格上的缺点发展。
（2）人的缺点：人的缺点是使人产生不安全行为或造成机械、物质不安全状态的原因，它包括鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天缺点，以及缺乏安全生产知识和技能等后天缺点。
（3）人的不安全行为或物的不安全状态：所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。
（4）事故：事故是由于物体、物质、人或放射线的作用或反作用，使人员受到伤害或可能受到伤害的、出乎意料之外的、失去控制的事件。坠落、物体打击等使人员受到伤害的事件是典型的事故。
（5）伤害：直接由于事故而产生的人身伤害。人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，得到多米诺骨牌系列。在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为。
1.3海因里希法则对于安全生产的重要意义
海因里希认为，人的不安全行为、物的不安全状态是事故的直接原因。企业事故预防工作的中心，就是消除人的不安全行为和物的不安全状态。海因里希的研究说明，大多数的工业伤害事故都是由于工人的不安全行为引起的。即使一些工业伤害事故是由于物的不安全状态引起的，则物的不安全状态的产生也是由于工人的缺点、错误造成的。因而，海困里希理论也和事故频发倾向论一样，把工业事故的责任归因于工人。从这种认识出发，海因里希进一步追究事故发生的根本原因，认为人的缺点来源于遗传因素和人员成长的社会环境。安全生产中正确运用海因里希法则的重要意义，在于严格控制人的不安全行为因素。人的不安全行为主要表现在3个方面：（1）身体健康状况有缺陷，例如身体有疾病，易紧张、烦躁、疲劳、冲动、兴奋等，或智商过低，应变和判断能力差；（2）锚误行为，例如嗜酒、追逐打闹、意外滑倒、无意碰撞、误入危险区域等；（3）违纪违章，例如做事粗心大意、漫不经心、注意力不集中、不懂装懂、不履行安全措施、安全不认真、不按规定使用防护用品、碰运气、图省事、玩忽职守、特种工无证上岗等。这些有害因素都会导致施工人员在不能满足安全操作规程要求时发生工伤事故。因此，最大限度地控制工伤事故的发生，关键在于严格控制人的不安全行为因素。他山之石可以攻玉，学习和借鉴别人好的方法，摸索新的规律，不断提高员工安全意识，就可以做到有效控制生产安全事故。
了解“海因里希法则”的目的，是通过对事故成因的分析，让人们少走弯路，把事故消灭在萌芽状态，有效地控制事故发生。对潜在性事故的毫无觉察，或是麻木不仁，就会导致重大事故的发生，造成无法挽回的损失。
2.“人为因素”对飞行气象服务保障工作的影响
所谓人为因素实质就是人的主观能动性对生产活动所产生影响的内在联系。在现代航空技术跨越式发展，航空设备越来越先进的今天，人为因素成为影响航空安全的最主要因素。
航空兵训练基地主要是进行改装作战飞机的训练飞行，新飞行员的各项飞行技能尚未熟练，很难处理好一些特殊情况，对气象条件要求高。气象服务是空管工作的重要组成部分，天气预报的准确率直接影响到飞行安全与正常。组织训练飞行气象保障时，必须认真考虑气象因素对不同飞行人员的影响，严格掌握飞行几个阶段的气象保障程序，确保飞行安全。因此研究和探索人为因素对飞行的影响，找出切实可行的保障方法和管理措施，减少和预防“错、忘、漏”现象对飞行安全的影响，是我们必须重点研究解决的问题。因人为因素影响飞行安全与正常的有以下几个方面：
2.1错发、忘发、迟发气象报文现象
气象对外服务的一个主要手段就是以报文形式，预报岗位每天固定发布9小时航站预报，24小时航站预报，视天气状况还要发布高、低空重要气象情报、修订报、更正报和趋势报；观测岗位每半个小时固定发布本场天气实况，视天气变化还要发布特殊天气实况。经调查，在发布的这些报文中，由于人为因素，有时出现报文格式错误，忘发和迟发报文的现象，有的错误使用户对报文不能正确解读，忘发和迟发报文不能及时为用户提供所需气象资料，影响了气象服务保障质量。在国内也曾发生过起飞航班因没有收到降落站的天气实况，而造成航班延误的现象。 2.2工作中“错、忘、漏”现象
在各岗位业务运行中，也存在着‘错、忘、漏”现象。如：工作记录不细，有遗漏，不能充分体现所做工作等。
2.3人为报错气压
从正确观测气压到飞行员正确使用气压要经过气象、管制和飞行三个部门，六道手续（气象观测、发报，管制收报、通告飞行人员，飞行人员接收、调整飞行仪表）。在这三个部门中，由于错报、错调和忘调场压而造成的人为差错以前时有发生。1982年11月27日，某次飞行着陆训练过程中，值班员在给飞机降落条件时，将场压775百帕错报成755百帕，相差20百帕，造成飞机进场高度过高，幸好及时发现，才避免了可能发生的问题。虽然近年来各部门高度重视气压的应用和报告的准确性，避免了出现错报气压的现象发生，但要警钟长呜，创造更长的安全周期。
2.4未能及时通报特殊天气报告，造成飞行返航、备降或延误的发生
目前，航班的放行工作由空管管制员、外场值班员负责，气象人员在收到特殊天气报告时，要及时通知相关人员，以便决定是否可以飞行。这种现象一般发生在起飞站或降落站的天气突然转差或变好，通过飞行最低起飞或降落标准时，值班气象人员在收到降落站发来的特殊天气报告后，未能及时通报给有关部门，造成了航班返航、备降或延误的发生。以前也出现过因未能及时通报特殊天气报告，造成飞行训练中断的发生。
3.防止出现人为因素“错、忘、漏”的建议
人是保证飞行安全的决定因素，它包括两个方面。一是主动性、积极性和创造性。二是精湛的技术业务水平。两者是相辅相成缺一不可的。防止出现人为“错、忘、漏”现象，提高工作质量，确保飞行安全应该加强以下几个方面：
（1）为了飞行安全，各岗位值班人员都应在工作中减少和预防“错、忘、漏”现象的发生，切实保证各项规章制度及措施不折不扣地得以落实，将防范关口前移。
（2）加强对气象保障人员的安全素质的培养教育。可以通过在职的业务学习或脱产培训，提高人员的安全素质。每一位保障人员必须牢固树立“安全第一，预防为主”的思想。在各自的岗位上，严格按章办事，把各项规章制度真正落实到工作中的每一个环节，承担起自己的责任。
（3）对各岗位坚持严格考核上岗制度，细化岗位责任制。飞行安全工作，只有落实到每个岗位、每个人，才能有可靠保证，培养人才，开发人才，提高人的技术业务素质，是保证飞行安全的有效途径。因此，安全管理应强化保障人员的技术业务培训。
（4）认真分析安全工作中存在的问题。总结经验，吸取教训，不断细化制定预防“错、忘、漏”现象的措施。在研究制定中，要吸收一线人员参加，既发挥他们在长期实践中积累的宝贵经验和聪明才智，又使预防事故的措施具有广泛群众基础。
（5）解决航空保障人员“错、忘、漏”是当前和今后一段时期安全管理的一项重点工作，也是一项长期任务，需要持之以恒，常抓不懈。
（6）根据需求进行软件开发，从根本上解决“错、忘、漏”报文现象，提高预报员工作效率，让预报员把精力尽量投放到天气分析上，为飞行提供更及时、准确的气象服务保障。
参考文献：
[1]徐红.海因里希法则与有效控制事故.学习借鉴.2008.
[2]朱东升.航空气象服务保障工作中的“人为因素”.空中交通管理.2006（12）.
[3]赵立祥，刘婷婷.海因里希事故因果连锁理论模型及其应用.经济论坛.2009.
[4]陈余华.海因里希法则与事故隐患.科技与生活.2011.