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摘要：終末期肝病患者的营养支持治疗极为重要。早期发现肝病患者营养代谢异常并给予适当的营养支持治疗，对预防或延缓终末期肝病患者营养不良的发生、发展具有重要意义。对于终末期肝病患者，通过给予合理的营养治疗，能够增强机体抵抗力并有效地控制疾病发展，促进肝细胞的修复及肝功能恢复。
关键词：终末期肝病;营养不良;营养支持;
临床上常见的慢性肝衰竭定义为在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的凝血功能障碍、门静脉高压和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。终末期肝病通常累及广泛肝实质细胞，造成肝脏代谢功能不能满足机体的需要，最终导致肝功能衰竭。
1终末期肝病营养代谢状况
近年来，关于终末期肝病的治疗，在积极护肝的基础上，营养支持治疗日益受到重视。临床上，终末期肝病患者几乎均存在不同程度的营养不良和代谢障碍。有研究表明80%的肝硬化患者普遍存在营养不良。也有国外学者报道，65%～90%住院肝硬化患者存在不同程度的营养不良，即使Child-Pugh分级为A级的患者，营养不良的发生率仍高达25%。因此，营养不良被认为是决定终末期肝病患者预后的一项非常重要且独立的影响因素。
尽管营养不良不包括在Child-Pugh分级及MELD评分中，但它的存在应同其他常见并发症，如肝性脑病等一样引起临床医师的重视。在最原始的Child-Turcotte分级中，营养状况评价是评判外科血管分流术后患者生存率的5个变量之一，并作为评估终末期肝病的预后标准之一，一直沿用至1973年，而在修改后的Child-Pugh分级中，营养状况才被凝血酶原时间替换。说明营养状况在既往终末期肝病中的重要地位，而现在未引起足够的重视和关注。因此，积极的营养支持治疗可以明显改善终末期肝病患者的预后，提高患者生活质量，延长其生存期。
2终末期肝病营养支持的方式及营养摄入量
对终末期肝病患者进行适当的营养支持并不是单纯地提供营养，更重要的是使细胞获得所需的各种营养底物，并能进行正常或近似正常的代谢，以维持其基本生理功能，保护其正常组织结构。应注意纠正“高营养”的错误观念，因过度加强营养会加重肝脏的负担，甚至导致高血糖症、高渗性病变和脂肪肝等一系列严重后果。
已有研究证明营养支持可改善终末期肝病患者的营养不良状态，加速肝细胞的修复和再生，预防肝性脑病，提高生活质量。普通膳食辅以补充营养给药是长期营养支持的主要方法。常规摄入热量147～168kJ/（kg·d）和蛋白质1.2～1.5g/（kg·d）是较理想的营养方法。代偿期终末期肝病患者通过正常饮食可以达到上述能量要求，而对于失代偿期的患者，当摄入量不足以维持理想状态时，则需要加餐及通过给予人工营养补充。
3三大营养物质的支持治疗
三大营养素对于机体正常功能的维持至关重要，关于终末期肝病患者蛋白质、碳水化合物及脂肪的补充方面，既往指南及相关文献已有详细介绍。
主要概括如下：
（1）能量的补充：总的能量需要量，应根据患者的消耗确定，至今尚无统一的测定能量消耗方法，多以计算患者静息状态下能量消耗（REE）作为标准。一般认为5040～8400kJ/d的能量已能满足大多数患者的需求，如果通过正常饮食不能满足需要，则建议夜间加餐、应用鼻饲或胃肠外营养支持。
（2）蛋白质的补充：对于代偿期终末期肝病患者，每天摄入蛋白质1.2～1.5g/kg较为理想，可促进肝细胞修复与再生;对于失代偿期患者，则推荐使用优质蛋白质。欧洲肠外肠内营养学会指南明确提出：肠外营养氨基酸的供应量对于代偿期肝硬化患者为每天1.2g/kg;对于伴有严重营养不良的失代偿期肝硬化患者则为每天1.5g/kg;轻度肝性脑病患者（≤Ⅱ期）可使用标准氨基酸制剂;重度肝性脑病患者（Ⅲ～Ⅳ期）则应使用含较多支链氨基酸和较少芳香族氨基酸制剂。
（3）碳水化合物的补充：糖类是机体供能的主要来源，大多数终末期肝病患者分解代谢亢进而肝糖原存储量少。大多数观点认为终末期肝病患者碳水化合物的需要量一般是不受限制的，甚至对于那些有糖尿病或胰岛素抵抗的患者。因此，对于终末期肝病强调少量多餐进食，1天4～6顿富含碳水化合物的饮食是推荐的饮食治疗。另外，对于只适宜肠外营养的终末期肝病患者，除蛋白质供给外，葡萄糖应占剩余50%～60%能量，如果发生高血糖，应将葡萄糖输入量降低为每天2～3g/kg，并静脉给予胰岛素。
（4）脂肪的补充：由于终末期肝病患者极低密度脂蛋白（VLDL）合成减少，导致肝脏的脂肪转运障碍，因此，给予过量高脂饮食时可加重肝脏脂肪浸润及炎症、加快肝脏纤维化的进程，导致肝脏功能进一步受损。当给予肠外营养时，脂肪乳制剂应提供40%～50%的非蛋白质热量需求，因肝硬化患者对长链脂肪酸的代谢清除率下降，而中链脂肪酸在体内代谢迅速，故在行肠外营养时应适度选用中、长链脂肪酸的混合物。
4终末期肝病的肠内外营养
对终末期肝病患者，通常推荐进行肠内营养如经口摄入、鼻饲，必要时行肠外营养。一般患者尽可能进行口服进食以及进行一些口服营养素补充。当摄入量不足以维持理想状态时，应尽早给予人工营养，鼻饲作为首选途径，但给予鼻饲时须特别注意预防上消化道出血和肝性脑病。对于重症患者脏器衰竭和继发麻痹性肠梗阻时，可选用肠外营养。根据ESPEN指南建议，不能经口进食满足其能量需求的患者，即使有肠外营养支持，都是进行肠内营养补充的人选。
参考文献：
[1]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南[J].中华临床感染病杂志，2012，5（6）：321-327.
[2]KalaitzakisE，SimrenM，OlssonR，etal.Gastrointestinalsymptomsinpatientswithlivercirrhosis：associationswithnutritionalstatusandhealth-relatedqualityoflife[J].ScandJGastroenterol，2006，41：1464-1472.
关键词：终末期肝病;营养不良;营养支持;
临床上常见的慢性肝衰竭定义为在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的凝血功能障碍、门静脉高压和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。终末期肝病通常累及广泛肝实质细胞，造成肝脏代谢功能不能满足机体的需要，最终导致肝功能衰竭。
1终末期肝病营养代谢状况
近年来，关于终末期肝病的治疗，在积极护肝的基础上，营养支持治疗日益受到重视。临床上，终末期肝病患者几乎均存在不同程度的营养不良和代谢障碍。有研究表明80%的肝硬化患者普遍存在营养不良。也有国外学者报道，65%～90%住院肝硬化患者存在不同程度的营养不良，即使Child-Pugh分级为A级的患者，营养不良的发生率仍高达25%。因此，营养不良被认为是决定终末期肝病患者预后的一项非常重要且独立的影响因素。
尽管营养不良不包括在Child-Pugh分级及MELD评分中，但它的存在应同其他常见并发症，如肝性脑病等一样引起临床医师的重视。在最原始的Child-Turcotte分级中，营养状况评价是评判外科血管分流术后患者生存率的5个变量之一，并作为评估终末期肝病的预后标准之一，一直沿用至1973年，而在修改后的Child-Pugh分级中，营养状况才被凝血酶原时间替换。说明营养状况在既往终末期肝病中的重要地位，而现在未引起足够的重视和关注。因此，积极的营养支持治疗可以明显改善终末期肝病患者的预后，提高患者生活质量，延长其生存期。
2终末期肝病营养支持的方式及营养摄入量
对终末期肝病患者进行适当的营养支持并不是单纯地提供营养，更重要的是使细胞获得所需的各种营养底物，并能进行正常或近似正常的代谢，以维持其基本生理功能，保护其正常组织结构。应注意纠正“高营养”的错误观念，因过度加强营养会加重肝脏的负担，甚至导致高血糖症、高渗性病变和脂肪肝等一系列严重后果。
已有研究证明营养支持可改善终末期肝病患者的营养不良状态，加速肝细胞的修复和再生，预防肝性脑病，提高生活质量。普通膳食辅以补充营养给药是长期营养支持的主要方法。常规摄入热量147～168kJ/（kg·d）和蛋白质1.2～1.5g/（kg·d）是较理想的营养方法。代偿期终末期肝病患者通过正常饮食可以达到上述能量要求，而对于失代偿期的患者，当摄入量不足以维持理想状态时，则需要加餐及通过给予人工营养补充。
3三大营养物质的支持治疗
三大营养素对于机体正常功能的维持至关重要，关于终末期肝病患者蛋白质、碳水化合物及脂肪的补充方面，既往指南及相关文献已有详细介绍。
主要概括如下：
（1）能量的补充：总的能量需要量，应根据患者的消耗确定，至今尚无统一的测定能量消耗方法，多以计算患者静息状态下能量消耗（REE）作为标准。一般认为5040～8400kJ/d的能量已能满足大多数患者的需求，如果通过正常饮食不能满足需要，则建议夜间加餐、应用鼻饲或胃肠外营养支持。
（2）蛋白质的补充：对于代偿期终末期肝病患者，每天摄入蛋白质1.2～1.5g/kg较为理想，可促进肝细胞修复与再生;对于失代偿期患者，则推荐使用优质蛋白质。欧洲肠外肠内营养学会指南明确提出：肠外营养氨基酸的供应量对于代偿期肝硬化患者为每天1.2g/kg;对于伴有严重营养不良的失代偿期肝硬化患者则为每天1.5g/kg;轻度肝性脑病患者（≤Ⅱ期）可使用标准氨基酸制剂;重度肝性脑病患者（Ⅲ～Ⅳ期）则应使用含较多支链氨基酸和较少芳香族氨基酸制剂。
（3）碳水化合物的补充：糖类是机体供能的主要来源，大多数终末期肝病患者分解代谢亢进而肝糖原存储量少。大多数观点认为终末期肝病患者碳水化合物的需要量一般是不受限制的，甚至对于那些有糖尿病或胰岛素抵抗的患者。因此，对于终末期肝病强调少量多餐进食，1天4～6顿富含碳水化合物的饮食是推荐的饮食治疗。另外，对于只适宜肠外营养的终末期肝病患者，除蛋白质供给外，葡萄糖应占剩余50%～60%能量，如果发生高血糖，应将葡萄糖输入量降低为每天2～3g/kg，并静脉给予胰岛素。
（4）脂肪的补充：由于终末期肝病患者极低密度脂蛋白（VLDL）合成减少，导致肝脏的脂肪转运障碍，因此，给予过量高脂饮食时可加重肝脏脂肪浸润及炎症、加快肝脏纤维化的进程，导致肝脏功能进一步受损。当给予肠外营养时，脂肪乳制剂应提供40%～50%的非蛋白质热量需求，因肝硬化患者对长链脂肪酸的代谢清除率下降，而中链脂肪酸在体内代谢迅速，故在行肠外营养时应适度选用中、长链脂肪酸的混合物。
4终末期肝病的肠内外营养
对终末期肝病患者，通常推荐进行肠内营养如经口摄入、鼻饲，必要时行肠外营养。一般患者尽可能进行口服进食以及进行一些口服营养素补充。当摄入量不足以维持理想状态时，应尽早给予人工营养，鼻饲作为首选途径，但给予鼻饲时须特别注意预防上消化道出血和肝性脑病。对于重症患者脏器衰竭和继发麻痹性肠梗阻时，可选用肠外营养。根据ESPEN指南建议，不能经口进食满足其能量需求的患者，即使有肠外营养支持，都是进行肠内营养补充的人选。
参考文献：
[1]中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组，中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊疗指南[J].中华临床感染病杂志，2012，5（6）：321-327.
[2]KalaitzakisE，SimrenM，OlssonR，etal.Gastrointestinalsymptomsinpatientswithlivercirrhosis：associationswithnutritionalstatusandhealth-relatedqualityoflife[J].ScandJGastroenterol，2006，41：1464-1472.