【中图分类号】R714.2 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）04-2126-01
　　1 临床资料
　　孕妇38岁，孕38周，因阴道出血2h入院。患者10年前行剖宫产娩出一活男婴。入院查体：体重64㎏，血压118/80mmHg，心率86次/分，血常规Hb11.7g，凝血功能基本正常，B超前置胎盘中央型，急诊行剖宫产术。入手术室血压117/78mmHg ，心率86次/分，患者无不适，建立外周静脉穿剌，选用18#套管针。左侧卧位于，L2-L3硬膜外穿剌置管，麻醉顺利，开始手术，逐层切开腹壁组织，见大网膜粘连于子宫陈旧切口处，行锐性分离，用7#线结扎大网膜，切开子宫，娩出胎儿后，子宫内壁和盆腔不断出血，1分钟内出血量达1500ml，即刻开通另一条静脉通路，病人血压迅速下降46/35mmHg，面色苍白，口头医嘱上羟乙基淀粉胶体，各通路上500ml，立即通知血库配血4U压积红细肥。胎盘不能剥离，近一半植入子宫，用止血钳硬性剥离胎盘，有一部分植入胎盘被扯出，创面继续出血，无凝血块，即刻子宫肌层注射欣母沛1mg，，无好转，手术者用一块止血垫宫腔填塞压迫止血，同时逐层缝合子宫切口，缝合完毕，由阴道拉出填塞宫腔的止血垫一块，期间已输血600ml，胶体1500ml，肾上腺素与去甲肾上腺素，微量泵泵入维持续压85mmHg左右，术毕送麻醉恢复室继续输血，在护送病人去恢复室途中，病人面色苍白，神志淡漠，需呼叫三遍才有所应答，进恢复室后病人出现一过性的烦躁，挣扎，表情痛苦，即刻测血压，65mmHg/36mmHg，嘱咐恢复室护士密切观摩病人的病情变化，尤其是血压，15分钟后，病人血压继续下降，测血压46mmHg/25mmHg，床单被大量的鲜血湿透，估算出血约2000ml，迅速通知产科主任会诊，又送到手术室第二次开腹止血，行全身麻醉，同时行中心静脈，外周动脉穿剌，为了能保留子宫，采用了宫腔气囊压迫止血，效果不佳，持续出血约1000ml，最终只能选择全子宫切除术，加快输液与输血，三个时间段出血共5000ml，输入少白红细胞18U，血浆1400ml，血小板10U，冷沉淀10人份，第二次术毕查血气分析Hb5.8g/L，电解质与酸碱平衡基本平衡，术毕保留气管导管送ICU，第二天回产科普通病房，第7天顺利出院。
　　2 讨论
　　围产期大出血是常见导致产妇死亡的原因，抢救措施主要依赖于正确的诊断和及时的医疗和产科的处理，团队合作是相当重要的一个因素。凶险型前置胎盘1993年由Chshattopadyay首先报道定义【1】：前次为剖宫产术，且做了8次人流术，此次妊娠为中央性前置胎盘。凶险型前置胎盘导致严重产科出血、休克，DIC，出血多3000-5000lm，本例患者凶险型前置胎盘并胎盘植入，因此风险增加，尤其是有前置胎盘的产妇，对于植入性胎盘的处理需要麻醉，产科和B超、血站等合作，在麻醉方式上，硬膜外和腰麻容易造成血流动力学不稳定，鉴于剖宫产术中，基础出血偏低的患者容易出现大出血这种情况，全身麻醉允许母亲见证孩子出生的那刻然后改为全身麻醉，对于情况较复杂的应建立中心静脉通路，输液与输血及时补充血容量，对于出血未控制的可以给予血管活性药物，维持收缩压90mmHg左右，出血控制后及时输液压积红细胞血浆，血小板及冷沉淀，凶险型前置胎盘，胎盘植入等出血较多，大多数在术中发生DIC，来势凶猛，高凝期短，及时输注小剂量肝素与血浆，血小板及冷沉淀纤维蛋原等可逆转DIC。
　　参考文献
　　[1] 曾因明，现代麻醉学[M]·第3版·北京：人民卫生出版社，2006：1112-1115·