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【关键词】老年患者；误吸；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0427—02
临床上由于老年患者咽喉粘膜萎缩、变薄，喉感觉减退，咽缩肌活动减弱，吞咽动作无力，反应迟钝，加上患有心脑血管等慢性疾病，容易发生吞咽困难、误吸。误吸的发生分为显性误吸和隐性误吸，而隐性误吸占50%—70%。根据吸入量的多少又分为少量误吸（<1ML）和大量误吸（>1ML）。在临床工作中隐性误吸或少量误吸很容易被遗漏。老年患者临床表现常不明显，从而掩盖病情，不能及时被医护人员发现。误吸是导致患者肺部感染的主要因素，有文献报道：因误吸所致的吸入性肺炎病死率高达40%-60%。临床上因误吸引发患者严重吸入性肺炎甚至窒息死亡时，常造成医患纠纷。因此，老年患者误吸的问题应该引起护理人员的高度重视。现将临床工作中整理的关于误吸的因素及预防护理措施总结如下。
1临床资料
1.1一般资料
自2010年3月—2012年3月对我科60例老年患者进食情况及误吸情况进行观察分析。60例患者中，男性42例，女性18例，71岁—75岁5例，76岁—80岁8例，80岁—85岁24例，85岁以上23例。患者主要患有心脑血管疾病、老年癡呆、慢性阻塞性肺气肿、糖尿病等。
1.2结果
60例老年患者中，有32例曾发生过误吸，发生率为53.3%。32例发生误吸的患者年龄分布为76岁—80岁6例，81岁—85岁18例，85岁以上8例。
2 误吸的因素
2.1老龄化的因素
随着老年人年龄的增长，机体功能的自然退化，在口腔内表现为咽喉粘膜萎缩、变薄，喉感觉减退，咽缩肌运动减弱，以上变化导致人体排除异物、自我保护能力的下降，在吞咽时易发生吞咽困难导致误吸。本组32例发生误吸的病例中，年龄>80岁者为26例，占81.2%，均为高龄，可见老龄化的因素是导致误吸发生的因素之一。
2.2药物方面的因素
临床上使用镇静药、麻醉药、抗精神病药物或抗焦虑药物可引起患者意识状态的改变，导致误吸的可能性增加。一些药物的使用可导致误吸的发生，如茶碱类、钙拮抗剂等可使平滑肌松弛，促使误吸的发生。
2.3相关疾病的因素
脑血管疾病、神经肌肉病变、咽喉及会厌部位损伤等，如脑卒中患者常伴有吞咽障碍、意识障碍易引起误吸；其它有些呼吸系统疾病方面，如慢性阻塞性肺病、慢性喘息性支气管炎患者，呼吸道分泌物多，哮喘发作时引起气道痉挛，胃内容物不能及时咽下而误吸入气管内，严重的阻塞呼吸道引起窒息。这种因素在老年科病例中更为多见。
2.4留置胃管的因素
该组患者中有12例患者留置胃管，占37.5%。留置胃管使食道相对关闭不全，胃内容物易返流至口咽部经气管而误吸入肺。同时，留置胃管可减弱食道下段括约肌功能，发生胃内容物返流的机会相应增加，更加容易发生误吸。
2.5照顾者认知不足的因素
临床中误吸的危险性还没有引起照顾者的高度重视。如留置胃管的患者，护理者给予床头抬高角度不够。此外，照顾者不能正确选择适宜的食物，喂食的频率和速度不对等都会造成液体返流入气管，引起呛咳或误吸，引起吸入性肺炎甚至危及生命。
3护理干预措施
3.1做好入院评估
入院后护士应该对每一位住院患者做好入院评估，正确填写意外事件评估表，询问患者有无呛咳、吞咽障碍及呕吐病史，询问患者所患的基础疾病，评估患者的病情、体力、吞咽、咳嗽反射、咀嚼功能、意识状态等，进食时存在哪些不安全或潜在的危险因素，生活上能否自理、进餐方式、需要哪些帮助等，根据病情选择进食途径。对生活不能自理的患者家属或陪护人员进行评估了解，看其是否具备照顾患者的能力、耐心和责任心，是否需要护士进行专科指导等。
3.2加强健康教育
针对患者入院时的评估，告知进食时注意事项，制定相应的健康教育计划。护士要指导患者及家属做好食物的选择，尽量避免食用干硬类食物，食物应以半流质为宜，如粥、蛋羹、菜泥等。对血管性痴呆吞咽困难者，应将食物做成糊状，避免进食汤水类引起呛咳、误吸，水分的摄入应尽量混在半流质中。对待长期卧床的老年患者要给予更多的耐心和关心，最大限度发挥患者与家属的能力，预防误吸的发生。
3.3饮食护理
3.3.1食物种类和形态的选择
食物的种类以高蛋白、高维生素、易消化的食物为主。食物形态的选择应本着先易后难的原则，选择密度均匀、有适当粘性而不易松散，不易在粘膜上残留、易变形的食物。磨烂食物 最易吞咽，糊状食物最不易吸入气管。随着患者吞咽功能的改善，逐步过渡到糊状、普食。禁食刺激性食物，注意食物温热适宜、色香味美，此外还需兼顾患者的饮食习惯，以增进食欲，促进患者的吞咽反射。
3.3.2进食时的体位
采用合适的进食体位，进食时应尽量取坐位或半卧位。坐位进餐时，头颈稍向前屈45°左右，或头偏向偏瘫侧，不能坐起者取30°—60°半卧位，头向前屈，偏瘫侧肩部垫高，喂食者站于健侧，食物由健侧喂入，不易从口腔漏出及引起误吸。进食后保持半卧位或坐位30—60分钟，不要立即做口腔护理、翻身、拍背、吸痰，以免恶心刺激食物返流。
3.3.3喂饭时需掌握技巧
喂饭时，护理人员态度要和蔼亲切，不急不躁，先以少量3—4ML开始喂食，然后酌情增加。每勺饭量不要太多，速度不要太快。每次放食团后，将勺背轻压舌部一下，以刺激患者吞咽，每次进食后嘱患者反复做几次空吞咽动作，或饮少许水（1—2ML），便于食物全部咽下，然后再进食。鼓励患者进食时要细嚼慢咽，不要催促患者，要给患者充足的时间进行咀嚼和吞咽，观察食物是否被顺利咽下，是否出现呛咳，指导患者进食时不要说话，不看电视，以免分散其注意力。当老年患者烦躁不安或拒绝进食时，勿勉强进食，让其安静下来后再慢慢进食；刚清醒患者难以引起咽下反射，应在觉醒状态下进食。 4 鼻饲置管的护理
对于严重吞咽困难、呛咳及昏迷的危重患者，应尽早给予胃管鼻饲，避免误吸的发生。
4.1置管的长度要求
临床上成人鼻饲置管长度要求在45CM—55CM左右，根据护理实践观察，发现延长插管10CM可以减少胃内容物的返流。置管时再增加胃管插入长度约10CM，使胃管最末侧孔进入胃内，即胃管前端在胃体部或幽门处，则注入的食物不易返流。
4.2妥善固定鼻饲管
鼻饲管的移位或脱落，常会引起患者误吸。因此，每次鼻饲前均要认真检查胃管的位置，观察胶布黏贴有无松动脱落，同时回抽胃液或注入10ML空气以听诊胃内气过水声证明胃管在胃内。黏贴不粘胶标识写上置管时间，以方便护士每天操作前观察和提醒更换胃管的时间。
4.3掌握好鼻饲量和速度
每次鼻饲前均要检查胃内残余量，如超过100ML—150ML即表示胃排空迟缓，应停止喂食并观察残留情况。输注法一般起始速度每小时在20ML—40ML左右，适应后增加至每小时80ML—100ML，微量泵连续输注的方式更为理想。为了减少胃潴留，鼻饲的频率应采用少量多次，每天6—8次，每次鼻饲量150ML—200ML，间隔时间2小时。临床上可选用百普力、能全力营养液，灌注速度要缓慢，禁止用力推注。鼻饲流质的温度保持在40°。每次鼻饲前后用温水冲净胃管内残留物。
4.4鼻饲时的体位
鼻饲时应根据病情将床头抬高30°—90°呈半卧位或坐位，鼻饲完继续保持该体位30分钟，可有效减少误吸的发生。因此护理鼻饲患者的过程中应重视鼻饲的体位管理。
4.5鼻饲置管患者的观察与误吸的处理
加强巡视观察，检查导管的长度、标识。吸痰、翻身后应检查管道的位置；对于烦躁不安的患者可适当约束，以免将管道自行拔出造成误吸。当发现患者一旦误吸，应立即清除口鼻部异物，不能清除时应拍背协助患者尽快咳出异物。及时汇报医生，采取急救措施，发生呼吸困难、窒息等症状，应立即取右侧卧位，放低头部，吸氧，必要时气管插管，负压吸引吸出气道内的吸入物，并抽尽胃内容物防止进一步返流，以抢救患者生命。
5小结
临床上误吸在老年科患者中时常发生，特别是隐性误吸，症状隐匿，易误诊或漏诊，如不能有效预防或处理不及时，可导致吸入性肺炎、肺部感染甚至死亡。因此，护理人员应在工作中细心观察、沉着冷静，正确评估患者，做好健康教育，加强饮食护理和管饲护理，减少误吸的发生率，从而减轻老年患者的痛苦，提高老年患者的生活质量。
参考文献：
[1] 梁爽.脑卒中患者吞咽障碍的饮食护理及康复训练[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12（24）：83-84.
[2] 黄红，何晓光，李力等.老年误吸评估及防治程序探索[J].中国老年保健医学，2010，8（1）：7-9.
[3] 韋兰春.老年脑卒中病人鼻饲误吸原因及护理进展[J].家庭护士，2008，6（8）：1981-1982
[4] 汤红玲，金玉珍，项安凤.护理干预预防昏迷患者鼻饲并发吸入性肺炎44例效果观察[J].齐鲁护理杂志，2009，15（3）：20-21
[5] 林静君，陈妙虹，严晓芬等.风险管理在老年病人饮食护理中的应用[J].全科护理，2010，8（5）：438-439.
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0427—02
临床上由于老年患者咽喉粘膜萎缩、变薄，喉感觉减退，咽缩肌活动减弱，吞咽动作无力，反应迟钝，加上患有心脑血管等慢性疾病，容易发生吞咽困难、误吸。误吸的发生分为显性误吸和隐性误吸，而隐性误吸占50%—70%。根据吸入量的多少又分为少量误吸（<1ML）和大量误吸（>1ML）。在临床工作中隐性误吸或少量误吸很容易被遗漏。老年患者临床表现常不明显，从而掩盖病情，不能及时被医护人员发现。误吸是导致患者肺部感染的主要因素，有文献报道：因误吸所致的吸入性肺炎病死率高达40%-60%。临床上因误吸引发患者严重吸入性肺炎甚至窒息死亡时，常造成医患纠纷。因此，老年患者误吸的问题应该引起护理人员的高度重视。现将临床工作中整理的关于误吸的因素及预防护理措施总结如下。
1临床资料
1.1一般资料
自2010年3月—2012年3月对我科60例老年患者进食情况及误吸情况进行观察分析。60例患者中，男性42例，女性18例，71岁—75岁5例，76岁—80岁8例，80岁—85岁24例，85岁以上23例。患者主要患有心脑血管疾病、老年癡呆、慢性阻塞性肺气肿、糖尿病等。
1.2结果
60例老年患者中，有32例曾发生过误吸，发生率为53.3%。32例发生误吸的患者年龄分布为76岁—80岁6例，81岁—85岁18例，85岁以上8例。
2 误吸的因素
2.1老龄化的因素
随着老年人年龄的增长，机体功能的自然退化，在口腔内表现为咽喉粘膜萎缩、变薄，喉感觉减退，咽缩肌运动减弱，以上变化导致人体排除异物、自我保护能力的下降，在吞咽时易发生吞咽困难导致误吸。本组32例发生误吸的病例中，年龄>80岁者为26例，占81.2%，均为高龄，可见老龄化的因素是导致误吸发生的因素之一。
2.2药物方面的因素
临床上使用镇静药、麻醉药、抗精神病药物或抗焦虑药物可引起患者意识状态的改变，导致误吸的可能性增加。一些药物的使用可导致误吸的发生，如茶碱类、钙拮抗剂等可使平滑肌松弛，促使误吸的发生。
2.3相关疾病的因素
脑血管疾病、神经肌肉病变、咽喉及会厌部位损伤等，如脑卒中患者常伴有吞咽障碍、意识障碍易引起误吸；其它有些呼吸系统疾病方面，如慢性阻塞性肺病、慢性喘息性支气管炎患者，呼吸道分泌物多，哮喘发作时引起气道痉挛，胃内容物不能及时咽下而误吸入气管内，严重的阻塞呼吸道引起窒息。这种因素在老年科病例中更为多见。
2.4留置胃管的因素
该组患者中有12例患者留置胃管，占37.5%。留置胃管使食道相对关闭不全，胃内容物易返流至口咽部经气管而误吸入肺。同时，留置胃管可减弱食道下段括约肌功能，发生胃内容物返流的机会相应增加，更加容易发生误吸。
2.5照顾者认知不足的因素
临床中误吸的危险性还没有引起照顾者的高度重视。如留置胃管的患者，护理者给予床头抬高角度不够。此外，照顾者不能正确选择适宜的食物，喂食的频率和速度不对等都会造成液体返流入气管，引起呛咳或误吸，引起吸入性肺炎甚至危及生命。
3护理干预措施
3.1做好入院评估
入院后护士应该对每一位住院患者做好入院评估，正确填写意外事件评估表，询问患者有无呛咳、吞咽障碍及呕吐病史，询问患者所患的基础疾病，评估患者的病情、体力、吞咽、咳嗽反射、咀嚼功能、意识状态等，进食时存在哪些不安全或潜在的危险因素，生活上能否自理、进餐方式、需要哪些帮助等，根据病情选择进食途径。对生活不能自理的患者家属或陪护人员进行评估了解，看其是否具备照顾患者的能力、耐心和责任心，是否需要护士进行专科指导等。
3.2加强健康教育
针对患者入院时的评估，告知进食时注意事项，制定相应的健康教育计划。护士要指导患者及家属做好食物的选择，尽量避免食用干硬类食物，食物应以半流质为宜，如粥、蛋羹、菜泥等。对血管性痴呆吞咽困难者，应将食物做成糊状，避免进食汤水类引起呛咳、误吸，水分的摄入应尽量混在半流质中。对待长期卧床的老年患者要给予更多的耐心和关心，最大限度发挥患者与家属的能力，预防误吸的发生。
3.3饮食护理
3.3.1食物种类和形态的选择
食物的种类以高蛋白、高维生素、易消化的食物为主。食物形态的选择应本着先易后难的原则，选择密度均匀、有适当粘性而不易松散，不易在粘膜上残留、易变形的食物。磨烂食物 最易吞咽，糊状食物最不易吸入气管。随着患者吞咽功能的改善，逐步过渡到糊状、普食。禁食刺激性食物，注意食物温热适宜、色香味美，此外还需兼顾患者的饮食习惯，以增进食欲，促进患者的吞咽反射。
3.3.2进食时的体位
采用合适的进食体位，进食时应尽量取坐位或半卧位。坐位进餐时，头颈稍向前屈45°左右，或头偏向偏瘫侧，不能坐起者取30°—60°半卧位，头向前屈，偏瘫侧肩部垫高，喂食者站于健侧，食物由健侧喂入，不易从口腔漏出及引起误吸。进食后保持半卧位或坐位30—60分钟，不要立即做口腔护理、翻身、拍背、吸痰，以免恶心刺激食物返流。
3.3.3喂饭时需掌握技巧
喂饭时，护理人员态度要和蔼亲切，不急不躁，先以少量3—4ML开始喂食，然后酌情增加。每勺饭量不要太多，速度不要太快。每次放食团后，将勺背轻压舌部一下，以刺激患者吞咽，每次进食后嘱患者反复做几次空吞咽动作，或饮少许水（1—2ML），便于食物全部咽下，然后再进食。鼓励患者进食时要细嚼慢咽，不要催促患者，要给患者充足的时间进行咀嚼和吞咽，观察食物是否被顺利咽下，是否出现呛咳，指导患者进食时不要说话，不看电视，以免分散其注意力。当老年患者烦躁不安或拒绝进食时，勿勉强进食，让其安静下来后再慢慢进食；刚清醒患者难以引起咽下反射，应在觉醒状态下进食。 4 鼻饲置管的护理
对于严重吞咽困难、呛咳及昏迷的危重患者，应尽早给予胃管鼻饲，避免误吸的发生。
4.1置管的长度要求
临床上成人鼻饲置管长度要求在45CM—55CM左右，根据护理实践观察，发现延长插管10CM可以减少胃内容物的返流。置管时再增加胃管插入长度约10CM，使胃管最末侧孔进入胃内，即胃管前端在胃体部或幽门处，则注入的食物不易返流。
4.2妥善固定鼻饲管
鼻饲管的移位或脱落，常会引起患者误吸。因此，每次鼻饲前均要认真检查胃管的位置，观察胶布黏贴有无松动脱落，同时回抽胃液或注入10ML空气以听诊胃内气过水声证明胃管在胃内。黏贴不粘胶标识写上置管时间，以方便护士每天操作前观察和提醒更换胃管的时间。
4.3掌握好鼻饲量和速度
每次鼻饲前均要检查胃内残余量，如超过100ML—150ML即表示胃排空迟缓，应停止喂食并观察残留情况。输注法一般起始速度每小时在20ML—40ML左右，适应后增加至每小时80ML—100ML，微量泵连续输注的方式更为理想。为了减少胃潴留，鼻饲的频率应采用少量多次，每天6—8次，每次鼻饲量150ML—200ML，间隔时间2小时。临床上可选用百普力、能全力营养液，灌注速度要缓慢，禁止用力推注。鼻饲流质的温度保持在40°。每次鼻饲前后用温水冲净胃管内残留物。
4.4鼻饲时的体位
鼻饲时应根据病情将床头抬高30°—90°呈半卧位或坐位，鼻饲完继续保持该体位30分钟，可有效减少误吸的发生。因此护理鼻饲患者的过程中应重视鼻饲的体位管理。
4.5鼻饲置管患者的观察与误吸的处理
加强巡视观察，检查导管的长度、标识。吸痰、翻身后应检查管道的位置；对于烦躁不安的患者可适当约束，以免将管道自行拔出造成误吸。当发现患者一旦误吸，应立即清除口鼻部异物，不能清除时应拍背协助患者尽快咳出异物。及时汇报医生，采取急救措施，发生呼吸困难、窒息等症状，应立即取右侧卧位，放低头部，吸氧，必要时气管插管，负压吸引吸出气道内的吸入物，并抽尽胃内容物防止进一步返流，以抢救患者生命。
5小结
临床上误吸在老年科患者中时常发生，特别是隐性误吸，症状隐匿，易误诊或漏诊，如不能有效预防或处理不及时，可导致吸入性肺炎、肺部感染甚至死亡。因此，护理人员应在工作中细心观察、沉着冷静，正确评估患者，做好健康教育，加强饮食护理和管饲护理，减少误吸的发生率，从而减轻老年患者的痛苦，提高老年患者的生活质量。
参考文献：
[1] 梁爽.脑卒中患者吞咽障碍的饮食护理及康复训练[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12（24）：83-84.
[2] 黄红，何晓光，李力等.老年误吸评估及防治程序探索[J].中国老年保健医学，2010，8（1）：7-9.
[3] 韋兰春.老年脑卒中病人鼻饲误吸原因及护理进展[J].家庭护士，2008，6（8）：1981-1982
[4] 汤红玲，金玉珍，项安凤.护理干预预防昏迷患者鼻饲并发吸入性肺炎44例效果观察[J].齐鲁护理杂志，2009，15（3）：20-21
[5] 林静君，陈妙虹，严晓芬等.风险管理在老年病人饮食护理中的应用[J].全科护理，2010，8（5）：438-439.