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摘 要：在法医学临床实践中，鼻部骨折是最为常见的一种外伤。根据骨折形态的不同，可分为鼻骨单纯性骨折、粉碎性骨折、上颌骨额突骨折及复合骨折四种类型。由于鼻部解剖结构复杂，使我们在区分不同类型的骨折时存在一定困难，常出现一定比例的误诊、漏诊。本文结合一起鼻部骨折的案例，对法医学临床检验时应注意的问题、不同检查方法的优劣进行粗浅的探讨。
关键词：鼻骨骨折；上颌骨额突骨折；X线片；CT扫描
鼻部及双侧颌面部作为人体暴露、突出部位,经常成为暴力侵害的部位，鼻骨、上颌骨的结构薄弱，很容易在受到重击而发生骨折。因而在法医临床学实践中,鼻部损伤的比例居高不下。以往的诊断主要靠临床表现及普通X线检查,常诊断为鼻骨骨折或属于鼻骨骨折的范畴。上颌骨额突骨折经常被漏诊。随着CT影像技术的广泛应用，我们可以直接从影像片中观察到人体的原始解剖结构，使诊断有了更加简便、可靠的技术手段，对上颌骨额突骨折的认识及诊断也有了更为确切的理解，使鼻部损伤的漏诊、误诊率大大降低。然而，由于鼻部骨性结构复杂，不同的拍摄方法、技巧会导致像片质量的差异，直接影响诊断的准确性。在法医学临床实践中，鼻部骨折、上颌骨骨折的漏诊、误诊仍然时有发生。
根据《人体轻微伤鉴定标准》的规定,鼻骨线形骨折属于轻微伤,而《人体轻伤鉴定标准(试行)》规定鼻骨粉碎性骨折或线性骨折伴明显移位、上颌骨骨折即可评定为轻伤。因此, 准确鉴别鼻骨骨折、上颌骨骨折是否存在以及骨折的不同形态，不仅关系到损伤程度为轻微伤或者轻伤，还决定着案件性质属治安案件还是刑事案件，最终直接关系到案件的处理。［1］因此，在实践中加强对鼻部损伤的认识、诊断能力是非常有必要的。
1.鼻部骨性解剖结构
鼻部组织结构细微而复杂,鼻骨孔、鼻上颌缝、鼻额缝等细小骨缝稍不留神就有可能被误诊为骨折，因此熟练掌握鼻部正常解剖结构是最鼻部损伤做出准确诊断的基础。
鼻部位于面部中央,由骨、软骨及结缔组织共同组成。鼻骨、上颌骨额突和额骨鼻部为直接支持外鼻的骨骼。鼻骨为两块长方形骨板，外侧缘略呈锯齿形,上厚下薄，上窄下宽，鼻骨间的结合上端紧密，下端则稍微分开，结合线与正中矢状线重合；鼻骨向上与额骨鼻部相连接，两侧与上颌骨额突相连，鼻骨下端在眶下缘水平向下与侧鼻软骨上缘相连；额骨鼻部为两侧眉弓向额鼻棘处自然延伸，在中央的额骨相对凹陷，呈开口较广的“Ｖ”形；上颌骨额突位于上颌骨上端突向上方连接额骨、鼻骨和泪骨的部分,呈尖突起状,骨质较薄弱,结合鼻骨支撑于鼻骨两侧，在鼻骨的下方与侧鼻软骨相连。鼻骨与上颌骨额突在解剖关结构上关系密切，鼻骨支持鼻梁上部,保持着鼻梁的高度。上颌骨额突的根部借坚韧的结缔组织与侧鼻软骨的外缘连接,以此决定鼻背的宽度。
2.损伤机制
鼻骨与上颌骨额突、额骨系骨缝连接区，骨片较小、着力薄弱，同时，外鼻部位置暴露，在较大外力作用下很容易发生骨折。根据力的传递与应力原理，鼻部骨折的形态与受力部位、方向、外力强度以及骨骼毗邻关系相关。当外力发生在鼻部正前方，突出的鼻梁受到直接作用，容易造成鼻骨骨折；当外力发生在鼻部的侧下方,即上颌骨额突的根部,往往出现单纯上颌骨额突的骨折。外力发生在外鼻的侧外方时，因鼻背承受力的部位不同可出现两种情况,常出现鼻骨、额突的复合骨折。［2］其中，鼻骨与上颌骨额突复合骨折最为常见。
3.不同损伤情况相应的临床表现
除鼻骨损伤共有的鼻腔出血、软组织肿胀等表现以外，鼻部骨折发生的部位不同，临床表现也有所不同。鼻骨骨折表现为鼻梁的下塌和偏斜；上颌骨额突骨折则呈现出鼻梁偏斜呈歪鼻畸形，向内侧移位、鼻背的局部塌陷,往往患侧通气不畅。［3］这是鼻骨骨折与上颌骨额突骨折的区别点，因此在实践中应注意区分二者的不同，准确认识临床表现特征是我们做出科学诊断的重要依据。
4.不同损伤情况的影像特征
仅仅通过简单的临床表现是无法对鼻部损伤做出准确诊断的，这就需要我们运用X光摄像、CT等先进的科学仪器进行检查。鼻部骨折表现为鼻骨、上颌骨额突、泪骨骨质中断或/和移位，骨缝分离增宽，鼻额缝、鼻骨与上颌骨额突缝、上颌骨额突缝与泪骨缝分离或/和错位。［4］
以往X线平片检查是鼻区外伤最常用的检查方法,通常摄取X线侧位片辅以轴位片。在多年的临床实践中发现，鼻骨侧位X线片不能很好的显示纵行骨折，也难以区分正常的鼻骨变异。轴位X线片虽然可以区分明显的鼻骨骨折的侧别，但由于X线片密度分辨率差，细小骨折难以区分，因面部其他骨性结构和软组织影的干扰、双侧骨质的影像相互重叠，导致解剖结构难以区分，骨缝有时难以辨认, 很容易漏诊或误诊。特别是对于一侧鼻骨骨折, 且骨折处无塌陷的情况，由于健侧鼻骨挺直无骨折,患侧又无塌陷变形,在影片中遮盖了鼻骨骨折线，不能较清晰地显示骨折，很容易被漏诊；而上颌骨额突与鼻骨紧密相邻,鼻骨位于前上方,额突位于平行的侧下方,与其他组织重叠,更易漏诊。因此，X线片检查在鼻部损伤的诊断中存在着无法回避的缺陷，逐步被CT技术所取代。
CT 的密度分辨力明显高于X 线平片, 且无图像重叠, 可清楚显示鼻骨骨折的有无、骨折的侧别、骨折的类型、断片情况以及相邻骨结构的骨折情况, 更易发现X 线平片不能显示的细微骨折和隐蔽的复合型骨折, 是目前诊断鼻骨骨折的最佳影像学检查方法。［5］检查时一般采用冠状位或水平位方法。冠状位扫描时，患者头部后仰,中心线与鼻骨走向平行, 扫描范围从鼻尖至上颌窦后缘。水平位扫描时，患者仰卧, 头颅呈前后位, 扫描基线为下眶耳线, 中心线与鼻骨垂直，扫描范围为额骨鼻突至鼻尖。［6］这两种方法对于不同骨折形态的诊断各有优劣。对于纵行的骨折，采用水平位扫描较好，特别是对于上颌骨额突骨折，水平位扫描可以清晰显示鼻额缝成像，准确区分骨缝和骨折线，清楚反映上颌骨额突骨折和错位程度以及合并其他部位的骨折情况；采用冠扫位则不具有上述优点,因上颌骨额突与鼻颌缝的位置及细微结构重叠而不易分辨，极易误诊。 对于横行骨折则采用冠状位较佳，虽然CT水平位扫描图象可清楚显示鼻骨及上颌骨额突的解剖结构,但由于鼻骨损伤的一般规律,如拳击冲撞,易造成鼻骨“横断”,骨折线多与鼻骨纵轴垂直,若行CT水平位扫描,基线与骨折线一致,扫描到的机率就很低,容易产生漏诊。
由于事先我们无法判定骨折是纵行还是横行,采用冠状位与水平位联合扫描最为理想，两种检查方法相互补充,使观察更为细致、全面。因此,我们在实践中对于疑有鼻骨及上颌骨额突骨折的情况,X线平片及CT水平位扫描未发现病变的应加冠状位扫描,以防漏诊。
5.典型案例
2012年2月1日，安某因故与他人发生争执并互相殴打，被拳头击中颜面部。医院门诊病历记载：左前额部有一24厘米皮下血肿，局部疼痛，左眼淤血肿胀，视物不清，鼻部肿胀疼痛……外鼻肿胀，鼻孔周围可见血痂，双侧鼻粘膜水肿，下鼻道可见血性分泌物，无活动性出血。IMP：鼻外伤。CT检查报告单一记载：鼻骨，印象：1.右侧鼻骨骨折，左侧鼻骨骨折待除外，软组织肿胀。2.左眶内侧壁骨折，累及左眼内直肌，眶内积气，眶周血肿，左侧筛窦粘膜肿胀。CT检查报告单二记载：HEAD，印象：左眶内侧壁骨折，眶内积气，眶周血肿，右侧鼻骨骨折，请结合眼眶及鼻骨CT检查结果。CT检查报告单三记载：眼眶，印象：1.左眶内侧壁骨折，累计左眼内直肌，眶内积气，眶周血肿，左侧筛窦粘膜肿胀。2. 右侧鼻骨骨折，左侧鼻骨骨折待除外，软组织肿胀。医院出具的诊断证明书记载：1.鼻挫伤。2.鼻骨骨折（详见门诊病历）3.眼挫伤。4. 左眶内侧壁骨折（累计左眼内直肌，眶内积气，眶周血肿），头部外伤，感头痛头晕。
2012年2月7 日，在法医门诊检验所见：一般情况可，左眼眼睑可见21厘米皮下出血，球结膜下片状出血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻外观未见畸形。阅CT片示：左眶内侧壁骨折，双侧上颌骨额突骨折。
本案例中，医院出具的病历资料均提示有眼眶骨折及右侧鼻骨骨折，并未作出上颌骨额突骨折的诊断。而在法医门诊却发现CT片中有上颌骨额突骨折征象。经专家会诊阅片，得出排除右侧鼻骨骨折、确认上颌骨额突骨折的诊断。分析原因，我们发现医院在检查时仅采用冠状位一种拍摄方法，所得出的CT片未能清楚显示骨折的形态，同时由于医生工作态度和水平的局限，导致得出的诊断结论同时存在了误诊和漏诊的情况。
在实际工作中,法医可以依据影像科医生的图像诊断做出鉴定,或者依据影像科专家会诊意见做出鉴定结论。但法医也必须有自己的独立见解,必须结合受伤者的鼻部体征,扫描图像的体位、投照角度、机器型号和性能,做出判断，甚至拿出自己的意见,重新选择其他扫描方式,投照其他角度、方位,或者加扫三维重建、矢状位重建,放大扫描等方法,进一步检查,得出新的鉴定结论。
注释：
［1］邢占军、刘兴甲：《鼻骨CT扫描在法医学鉴定中的作用》，载《法医学杂志》，2002年11月第18卷第四期
［2］郭秀改,曹侠,付强,郝南,穆海峰：《鼻区骨折的法医学鉴定218 例分析》，载《法医学杂志》，2005年11月第21卷第4期
［3］陆兴、陈望燕、万顺喜、张东友：《鼻骨骨折和上颌骨骨折》，载《中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志》，1998年第6卷第3期
［4］吴恩惠主编：《医学影像学》（第5版），人民卫生出版社2004年，第341页
［5］席道友：《鼻骨骨折CT扫描检查》，载《第三军医大学学报》, 2002年第24卷第12期
［6］石士奎、程敬亮、崔晓琳、刘依凝：《鼻骨正常变异和鼻骨骨折CT鉴别诊断体会》，郑州大学学报(医学版)，2007年1月第42卷第1期
（作者通讯地址：天津市红桥区人民检察院，天津 红桥区 300130）
关键词：鼻骨骨折；上颌骨额突骨折；X线片；CT扫描
鼻部及双侧颌面部作为人体暴露、突出部位,经常成为暴力侵害的部位，鼻骨、上颌骨的结构薄弱，很容易在受到重击而发生骨折。因而在法医临床学实践中,鼻部损伤的比例居高不下。以往的诊断主要靠临床表现及普通X线检查,常诊断为鼻骨骨折或属于鼻骨骨折的范畴。上颌骨额突骨折经常被漏诊。随着CT影像技术的广泛应用，我们可以直接从影像片中观察到人体的原始解剖结构，使诊断有了更加简便、可靠的技术手段，对上颌骨额突骨折的认识及诊断也有了更为确切的理解，使鼻部损伤的漏诊、误诊率大大降低。然而，由于鼻部骨性结构复杂，不同的拍摄方法、技巧会导致像片质量的差异，直接影响诊断的准确性。在法医学临床实践中，鼻部骨折、上颌骨骨折的漏诊、误诊仍然时有发生。
根据《人体轻微伤鉴定标准》的规定,鼻骨线形骨折属于轻微伤,而《人体轻伤鉴定标准(试行)》规定鼻骨粉碎性骨折或线性骨折伴明显移位、上颌骨骨折即可评定为轻伤。因此, 准确鉴别鼻骨骨折、上颌骨骨折是否存在以及骨折的不同形态，不仅关系到损伤程度为轻微伤或者轻伤，还决定着案件性质属治安案件还是刑事案件，最终直接关系到案件的处理。［1］因此，在实践中加强对鼻部损伤的认识、诊断能力是非常有必要的。
1.鼻部骨性解剖结构
鼻部组织结构细微而复杂,鼻骨孔、鼻上颌缝、鼻额缝等细小骨缝稍不留神就有可能被误诊为骨折，因此熟练掌握鼻部正常解剖结构是最鼻部损伤做出准确诊断的基础。
鼻部位于面部中央,由骨、软骨及结缔组织共同组成。鼻骨、上颌骨额突和额骨鼻部为直接支持外鼻的骨骼。鼻骨为两块长方形骨板，外侧缘略呈锯齿形,上厚下薄，上窄下宽，鼻骨间的结合上端紧密，下端则稍微分开，结合线与正中矢状线重合；鼻骨向上与额骨鼻部相连接，两侧与上颌骨额突相连，鼻骨下端在眶下缘水平向下与侧鼻软骨上缘相连；额骨鼻部为两侧眉弓向额鼻棘处自然延伸，在中央的额骨相对凹陷，呈开口较广的“Ｖ”形；上颌骨额突位于上颌骨上端突向上方连接额骨、鼻骨和泪骨的部分,呈尖突起状,骨质较薄弱,结合鼻骨支撑于鼻骨两侧，在鼻骨的下方与侧鼻软骨相连。鼻骨与上颌骨额突在解剖关结构上关系密切，鼻骨支持鼻梁上部,保持着鼻梁的高度。上颌骨额突的根部借坚韧的结缔组织与侧鼻软骨的外缘连接,以此决定鼻背的宽度。
2.损伤机制
鼻骨与上颌骨额突、额骨系骨缝连接区，骨片较小、着力薄弱，同时，外鼻部位置暴露，在较大外力作用下很容易发生骨折。根据力的传递与应力原理，鼻部骨折的形态与受力部位、方向、外力强度以及骨骼毗邻关系相关。当外力发生在鼻部正前方，突出的鼻梁受到直接作用，容易造成鼻骨骨折；当外力发生在鼻部的侧下方,即上颌骨额突的根部,往往出现单纯上颌骨额突的骨折。外力发生在外鼻的侧外方时，因鼻背承受力的部位不同可出现两种情况,常出现鼻骨、额突的复合骨折。［2］其中，鼻骨与上颌骨额突复合骨折最为常见。
3.不同损伤情况相应的临床表现
除鼻骨损伤共有的鼻腔出血、软组织肿胀等表现以外，鼻部骨折发生的部位不同，临床表现也有所不同。鼻骨骨折表现为鼻梁的下塌和偏斜；上颌骨额突骨折则呈现出鼻梁偏斜呈歪鼻畸形，向内侧移位、鼻背的局部塌陷,往往患侧通气不畅。［3］这是鼻骨骨折与上颌骨额突骨折的区别点，因此在实践中应注意区分二者的不同，准确认识临床表现特征是我们做出科学诊断的重要依据。
4.不同损伤情况的影像特征
仅仅通过简单的临床表现是无法对鼻部损伤做出准确诊断的，这就需要我们运用X光摄像、CT等先进的科学仪器进行检查。鼻部骨折表现为鼻骨、上颌骨额突、泪骨骨质中断或/和移位，骨缝分离增宽，鼻额缝、鼻骨与上颌骨额突缝、上颌骨额突缝与泪骨缝分离或/和错位。［4］
以往X线平片检查是鼻区外伤最常用的检查方法,通常摄取X线侧位片辅以轴位片。在多年的临床实践中发现，鼻骨侧位X线片不能很好的显示纵行骨折，也难以区分正常的鼻骨变异。轴位X线片虽然可以区分明显的鼻骨骨折的侧别，但由于X线片密度分辨率差，细小骨折难以区分，因面部其他骨性结构和软组织影的干扰、双侧骨质的影像相互重叠，导致解剖结构难以区分，骨缝有时难以辨认, 很容易漏诊或误诊。特别是对于一侧鼻骨骨折, 且骨折处无塌陷的情况，由于健侧鼻骨挺直无骨折,患侧又无塌陷变形,在影片中遮盖了鼻骨骨折线，不能较清晰地显示骨折，很容易被漏诊；而上颌骨额突与鼻骨紧密相邻,鼻骨位于前上方,额突位于平行的侧下方,与其他组织重叠,更易漏诊。因此，X线片检查在鼻部损伤的诊断中存在着无法回避的缺陷，逐步被CT技术所取代。
CT 的密度分辨力明显高于X 线平片, 且无图像重叠, 可清楚显示鼻骨骨折的有无、骨折的侧别、骨折的类型、断片情况以及相邻骨结构的骨折情况, 更易发现X 线平片不能显示的细微骨折和隐蔽的复合型骨折, 是目前诊断鼻骨骨折的最佳影像学检查方法。［5］检查时一般采用冠状位或水平位方法。冠状位扫描时，患者头部后仰,中心线与鼻骨走向平行, 扫描范围从鼻尖至上颌窦后缘。水平位扫描时，患者仰卧, 头颅呈前后位, 扫描基线为下眶耳线, 中心线与鼻骨垂直，扫描范围为额骨鼻突至鼻尖。［6］这两种方法对于不同骨折形态的诊断各有优劣。对于纵行的骨折，采用水平位扫描较好，特别是对于上颌骨额突骨折，水平位扫描可以清晰显示鼻额缝成像，准确区分骨缝和骨折线，清楚反映上颌骨额突骨折和错位程度以及合并其他部位的骨折情况；采用冠扫位则不具有上述优点,因上颌骨额突与鼻颌缝的位置及细微结构重叠而不易分辨，极易误诊。 对于横行骨折则采用冠状位较佳，虽然CT水平位扫描图象可清楚显示鼻骨及上颌骨额突的解剖结构,但由于鼻骨损伤的一般规律,如拳击冲撞,易造成鼻骨“横断”,骨折线多与鼻骨纵轴垂直,若行CT水平位扫描,基线与骨折线一致,扫描到的机率就很低,容易产生漏诊。
由于事先我们无法判定骨折是纵行还是横行,采用冠状位与水平位联合扫描最为理想，两种检查方法相互补充,使观察更为细致、全面。因此,我们在实践中对于疑有鼻骨及上颌骨额突骨折的情况,X线平片及CT水平位扫描未发现病变的应加冠状位扫描,以防漏诊。
5.典型案例
2012年2月1日，安某因故与他人发生争执并互相殴打，被拳头击中颜面部。医院门诊病历记载：左前额部有一24厘米皮下血肿，局部疼痛，左眼淤血肿胀，视物不清，鼻部肿胀疼痛……外鼻肿胀，鼻孔周围可见血痂，双侧鼻粘膜水肿，下鼻道可见血性分泌物，无活动性出血。IMP：鼻外伤。CT检查报告单一记载：鼻骨，印象：1.右侧鼻骨骨折，左侧鼻骨骨折待除外，软组织肿胀。2.左眶内侧壁骨折，累及左眼内直肌，眶内积气，眶周血肿，左侧筛窦粘膜肿胀。CT检查报告单二记载：HEAD，印象：左眶内侧壁骨折，眶内积气，眶周血肿，右侧鼻骨骨折，请结合眼眶及鼻骨CT检查结果。CT检查报告单三记载：眼眶，印象：1.左眶内侧壁骨折，累计左眼内直肌，眶内积气，眶周血肿，左侧筛窦粘膜肿胀。2. 右侧鼻骨骨折，左侧鼻骨骨折待除外，软组织肿胀。医院出具的诊断证明书记载：1.鼻挫伤。2.鼻骨骨折（详见门诊病历）3.眼挫伤。4. 左眶内侧壁骨折（累计左眼内直肌，眶内积气，眶周血肿），头部外伤，感头痛头晕。
2012年2月7 日，在法医门诊检验所见：一般情况可，左眼眼睑可见21厘米皮下出血，球结膜下片状出血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻外观未见畸形。阅CT片示：左眶内侧壁骨折，双侧上颌骨额突骨折。
本案例中，医院出具的病历资料均提示有眼眶骨折及右侧鼻骨骨折，并未作出上颌骨额突骨折的诊断。而在法医门诊却发现CT片中有上颌骨额突骨折征象。经专家会诊阅片，得出排除右侧鼻骨骨折、确认上颌骨额突骨折的诊断。分析原因，我们发现医院在检查时仅采用冠状位一种拍摄方法，所得出的CT片未能清楚显示骨折的形态，同时由于医生工作态度和水平的局限，导致得出的诊断结论同时存在了误诊和漏诊的情况。
在实际工作中,法医可以依据影像科医生的图像诊断做出鉴定,或者依据影像科专家会诊意见做出鉴定结论。但法医也必须有自己的独立见解,必须结合受伤者的鼻部体征,扫描图像的体位、投照角度、机器型号和性能,做出判断，甚至拿出自己的意见,重新选择其他扫描方式,投照其他角度、方位,或者加扫三维重建、矢状位重建,放大扫描等方法,进一步检查,得出新的鉴定结论。
注释：
［1］邢占军、刘兴甲：《鼻骨CT扫描在法医学鉴定中的作用》，载《法医学杂志》，2002年11月第18卷第四期
［2］郭秀改,曹侠,付强,郝南,穆海峰：《鼻区骨折的法医学鉴定218 例分析》，载《法医学杂志》，2005年11月第21卷第4期
［3］陆兴、陈望燕、万顺喜、张东友：《鼻骨骨折和上颌骨骨折》，载《中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志》，1998年第6卷第3期
［4］吴恩惠主编：《医学影像学》（第5版），人民卫生出版社2004年，第341页
［5］席道友：《鼻骨骨折CT扫描检查》，载《第三军医大学学报》, 2002年第24卷第12期
［6］石士奎、程敬亮、崔晓琳、刘依凝：《鼻骨正常变异和鼻骨骨折CT鉴别诊断体会》，郑州大学学报(医学版)，2007年1月第42卷第1期
（作者通讯地址：天津市红桥区人民检察院，天津 红桥区 300130）