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【中图分类号】R473.7【文献标识码】B【文章编号】1550-1868（2014）11
【摘要】目的 探讨早期锻炼对预防PICC置管肢体肿胀的效果及护理方法。 方法 将35例PICC置管患者随机分为对照组（14例）和观察组（21例），两组均按PICC护理常规护理，对照组仅指导患者避免置管侧肢体负重、剧烈活动等，以及可进行如洗脸、刷牙等日常护理活动，观察组在此基础上，指导患者置管侧肢体进行功能锻炼。 结果 观察组肿胀程度、频率显著轻于对照组，差异有统计学意义。 结论 针对预防PICC置管肢体肿胀进行早期锻炼，能有效减轻肢体肿胀的程度，减少肢体肿胀发生的频率，提高患者PICC置管后进行康复锻炼的依从性和对护理工作的满意度，体现了人文关怀导向的护理，是实施优质护理的重要举措。
【关键词】PICC置管；肢体肿胀；早期锻炼
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）作为一种全新的临床静脉输液技术，具有维护简单、留置时间长等特点[1] ，目前广泛应用于化疗、肠外营养、长期间歇式输液及5天以上的连续输液[2] 。但作为一种侵袭性操作及导管在血管内的异物特性，PICC在临床应用中仍不可避免发生各种并发症，据报道，PICC最常见的并发症为各种原因引起的肢体肿胀（12%）[3] 。PICC后肿胀原因较多，其中主动活动减少是一个主要的原因。
患者因为担心穿刺点出血、导管脱出等，在置管后肢体活动明显减少，尤其在最初的24h内，几乎完全不活动，导致部分患者出现穿刺上肢肿胀。血栓形成也是引起肢体肿胀的一个主要原因，是使用血管内置设备时不能彻底避免的一种并发症[4-5] 。2013年04月--2014年03月，我科对35例PICC置管病人在采用PICC护理常规的基础上，采取早期锻炼的方法，效果显著，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年04月--2014年03月我科收治的运用PICC置管病人为研究对象，纳入标准：①度过生命危险期，生命体征平稳；②置管置入在位通畅，周围皮肤无红肿热痛；③患者或其家属知情同意，愿意配合。入选患者35例，男20例、女15例，年龄25-70岁，患者均存在静脉输液困难，遵医嘱予以在B超引导下行PICC穿刺术。在置管后均于穿刺后在穿刺点上方覆盖3M 透明敷贴，然后在敷贴上方放置一颗棉球，用网状弹力绷带加压固定。将患者按照入院时间先后分为对照组（2013年04月-2013年08月，14例）和观察组（2013年09月-2014年03月，21例），两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 干预方法
对照组按PICC护理常规护理，仅指导患者避免置管侧肢体负重、剧烈活动等一般指导，清醒患者从事洗脸、刷牙、穿衣等日常护理活动。观察组为在常规护理和日常生活自理活动基础上，置管后指导患者进行功能锻炼。昏迷病人或清醒病人置入侧肌力3级以下：为被动活动。置管后第一天协助病人进行握拳活动，由腕部到肘部进行挤捏，每次10min，每天2次；第二天协助进行握拳、挤捏，并进行旋腕活动，每次10min，每日2次；第三天起在上述活动的基础上，协助进行肘关节伸屈活动，每天2次，每次20下[6] 。清醒病人置入侧肌力肌力在3级以上：除以上锻炼取主动运动外，还可在置管后1h，将置管侧的手臂绷直平举，与肩膀处于同一水平，手臂伸直后，再将五指缓慢握紧呈握拳状，共5S，连续重复此动作30S，约用时150s。间隔1h锻炼手臂1次。临睡前再进行锻炼，并将置管侧的手臂下垫1个软枕，使手臂与心脏处于同一水平位置。还可以使用握力器，在置管结束后，立即使用握力器锻炼，30下/次，3次/天，每下握拳持续10s[11]。
1.2.2 评价方法
穿刺侧上肢肿胀情况：穿刺前及穿刺后每日测量臂围：上臂伸直，用软尺测量鹰嘴上10 cm处，臂围增加>2 cm，视为肿胀。再结合肿胀持续的时间来判定肿胀级别。0级：穿刺侧上肢无肿胀；I级：有肿胀，松开绷带后24h内自行消失；Ⅱ级：松开绷带后仍感肿胀，持续2-3d；Ⅲ级：松开绷带后仍感肿胀，持续时间≥4d[10]。
1.2.3 统计学方法
数据输入SPSS15.0软件，采用t检验，检验水准α=0.05
2 结果
两组患者干预前后手臂肿胀情况比较，见表1
3 讨论
PICC后腫胀原因较多，其中主动活动减少是一个主要的原因。患者因为担心穿刺点出血、导管脱出等，在置管后肢体活动明显减少，尤其在最初的24h内，几乎完全不活动，导致部分患者出现穿刺上肢肿胀。血栓形成也是引起肢体肿胀的一个主要原因，是使用血管内置设备时不能彻底避免的一种并发症[4-5] 。
相关实验表明，其中的早期指导PICC患者进行功能锻炼可以降低肿胀的发生率[6] ，作用机制如下：
（1）早期功能锻炼能够促进静脉血液和淋巴回流。静脉回流主要靠其与心脏之间的压力差，以及肌肉收缩对血管壁的挤压力，由于静脉壁较薄、弹性差，这种挤压力的作用，就显得特别重要[7] ，如果肢体活动过少，肌肉对静脉血管的挤压也就减少，致使静脉血液、淋巴回流障碍而引起肿胀。
（2）肢体早期活动可减少静脉血栓形成。静脉血栓形成的三大因素为血流滞缓、血管内膜损伤和血液高凝状态[8] 。PICC所选静脉多为贵要静脉、头静脉、肘正中静脉，这些都是上臂血液回流的主要通道，虽然中心静脉导管直径比血管直径小了许多，但对血液回流仍有影响。肢体缺乏活动可使血液不能较快地返回心脏，而瘀滞于静脉中的血液量增多，久而久之，就会形成静脉血栓而引起肿胀，早期活动可加速血液循环，减少静脉官腔内的压力，避免血栓形成。
（3）肢体早期活动可促进局部营养代谢。肢体活动减少可继发营养代谢障碍，从而使血管的舒缩功能调节失调，收缩和舒张反应变得迟缓，静脉血回流速度减慢。早期活动可加速血液循环，促进新陈代谢，同时有利于受损的静脉内膜的修复，减少血栓形成静脉炎的发生。而在患者方面，由于他们对PICC不甚了解，导管价格昂贵，他们会明显限制置管侧手臂的运动。 此外，早期功能锻炼不增加穿刺点渗血、导管脱出或进入的风险[6] 。穿刺点渗血主要与压迫方法不当、患者血小板及凝血功能异常等因素有关[9-10] ，若压迫时间不够、压迫力度不够，可引起渗血。导管脱出或进入则与固定不牢、更好敷料手法不当有关，与正确的活动方式无明显关系。
由此可见，我们应做好PICC患者的健康教育，指导患者早期进行有效的肢体锻炼，同时注意循序渐进，有针对性，如对血小板及凝血功能异常的患者适当延长开始早期活动的时间，避免出现穿刺点渗血的现象。
置管前应做详细的健康教育，使病人充分理解置PICC的重要性及维护的具体措施和要求，解除病人疑虑，使其配合操作。置管后早期进行锻炼，但切勿过勤，以免造成未愈合的穿刺口出血过多，或者愈合的穿刺口再次出血。当病人出现手臂肿胀时，仍应坚持锻炼，以促使肿胀尽早消退。
参考文献[1] MILLER K D，DEITRICK C L.Experience with PICC at a univeraity medical center[J].J Intraven Nurs.1997.20（3）：141-147.
[2]吉鐵凤，刘志英.大静脉输注新技术-PICC[J].实用医技，2000，7（7）：481-482.
[3]王秀荣，蒋朱明，马恩陵.640例经外周静脉置入中心静脉导管的回顾[J].中国临床营养杂志，2003，11（2）：116-118.
[4]王兵，左丽宏，杨变红，等.恶性肿瘤患者行PICC置管并发静脉血栓形成的原因初探[J].中华实用医学，2004，6（18）：38-39.
[5]赵菁，杨丽，曹桂林，等.肿瘤患者留置PICC致静脉并发症的相关因素[J].护理学杂志，2007，22（18）：39-42.
[6]邹勤，杜晓红，陈民宵，等.早期功能锻炼预防PICC置管后肢体肿胀效果观察[J].护理学杂志，2008，23（9）：49-50.
[7]克鲁逊.克氏康复医学[M]，南登昆，译.长沙：湖南科学技术出版社，1990：385-386.
[8]辛绍伟，齐加欣，黄俊荣，等.产后下肢深静脉血栓形成的临床分析及护理[J].护理学杂志，2007，22（17）：12-13.
[9]张劲，冯丽群，何伟，等.自我粘缠绷带用于PICC穿刺点局部固定[J].护理学杂志，2007，22（17）：12-13.
[10]乙苏北，葛军，王岩，等.乳腺癌患者PICC置管后穿刺点压迫适宜时间的探讨[J].中国肿瘤临床与康复，2004，11（4）：383-384.
[11]黄敏清，黄蝶卿，胡春仪，等.握力器锻炼预防PICC所致的机械性静脉炎[J].护理学杂志，2011，6：8-9.
[12]何娟娟，宋翠娥.人体解剖和生理学[M].合肥：安徽教育出版社.1985：37.
【摘要】目的 探讨早期锻炼对预防PICC置管肢体肿胀的效果及护理方法。 方法 将35例PICC置管患者随机分为对照组（14例）和观察组（21例），两组均按PICC护理常规护理，对照组仅指导患者避免置管侧肢体负重、剧烈活动等，以及可进行如洗脸、刷牙等日常护理活动，观察组在此基础上，指导患者置管侧肢体进行功能锻炼。 结果 观察组肿胀程度、频率显著轻于对照组，差异有统计学意义。 结论 针对预防PICC置管肢体肿胀进行早期锻炼，能有效减轻肢体肿胀的程度，减少肢体肿胀发生的频率，提高患者PICC置管后进行康复锻炼的依从性和对护理工作的满意度，体现了人文关怀导向的护理，是实施优质护理的重要举措。
【关键词】PICC置管；肢体肿胀；早期锻炼
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）作为一种全新的临床静脉输液技术，具有维护简单、留置时间长等特点[1] ，目前广泛应用于化疗、肠外营养、长期间歇式输液及5天以上的连续输液[2] 。但作为一种侵袭性操作及导管在血管内的异物特性，PICC在临床应用中仍不可避免发生各种并发症，据报道，PICC最常见的并发症为各种原因引起的肢体肿胀（12%）[3] 。PICC后肿胀原因较多，其中主动活动减少是一个主要的原因。
患者因为担心穿刺点出血、导管脱出等，在置管后肢体活动明显减少，尤其在最初的24h内，几乎完全不活动，导致部分患者出现穿刺上肢肿胀。血栓形成也是引起肢体肿胀的一个主要原因，是使用血管内置设备时不能彻底避免的一种并发症[4-5] 。2013年04月--2014年03月，我科对35例PICC置管病人在采用PICC护理常规的基础上，采取早期锻炼的方法，效果显著，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年04月--2014年03月我科收治的运用PICC置管病人为研究对象，纳入标准：①度过生命危险期，生命体征平稳；②置管置入在位通畅，周围皮肤无红肿热痛；③患者或其家属知情同意，愿意配合。入选患者35例，男20例、女15例，年龄25-70岁，患者均存在静脉输液困难，遵医嘱予以在B超引导下行PICC穿刺术。在置管后均于穿刺后在穿刺点上方覆盖3M 透明敷贴，然后在敷贴上方放置一颗棉球，用网状弹力绷带加压固定。将患者按照入院时间先后分为对照组（2013年04月-2013年08月，14例）和观察组（2013年09月-2014年03月，21例），两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（均P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 干预方法
对照组按PICC护理常规护理，仅指导患者避免置管侧肢体负重、剧烈活动等一般指导，清醒患者从事洗脸、刷牙、穿衣等日常护理活动。观察组为在常规护理和日常生活自理活动基础上，置管后指导患者进行功能锻炼。昏迷病人或清醒病人置入侧肌力3级以下：为被动活动。置管后第一天协助病人进行握拳活动，由腕部到肘部进行挤捏，每次10min，每天2次；第二天协助进行握拳、挤捏，并进行旋腕活动，每次10min，每日2次；第三天起在上述活动的基础上，协助进行肘关节伸屈活动，每天2次，每次20下[6] 。清醒病人置入侧肌力肌力在3级以上：除以上锻炼取主动运动外，还可在置管后1h，将置管侧的手臂绷直平举，与肩膀处于同一水平，手臂伸直后，再将五指缓慢握紧呈握拳状，共5S，连续重复此动作30S，约用时150s。间隔1h锻炼手臂1次。临睡前再进行锻炼，并将置管侧的手臂下垫1个软枕，使手臂与心脏处于同一水平位置。还可以使用握力器，在置管结束后，立即使用握力器锻炼，30下/次，3次/天，每下握拳持续10s[11]。
1.2.2 评价方法
穿刺侧上肢肿胀情况：穿刺前及穿刺后每日测量臂围：上臂伸直，用软尺测量鹰嘴上10 cm处，臂围增加>2 cm，视为肿胀。再结合肿胀持续的时间来判定肿胀级别。0级：穿刺侧上肢无肿胀；I级：有肿胀，松开绷带后24h内自行消失；Ⅱ级：松开绷带后仍感肿胀，持续2-3d；Ⅲ级：松开绷带后仍感肿胀，持续时间≥4d[10]。
1.2.3 统计学方法
数据输入SPSS15.0软件，采用t检验，检验水准α=0.05
2 结果
两组患者干预前后手臂肿胀情况比较，见表1
3 讨论
PICC后腫胀原因较多，其中主动活动减少是一个主要的原因。患者因为担心穿刺点出血、导管脱出等，在置管后肢体活动明显减少，尤其在最初的24h内，几乎完全不活动，导致部分患者出现穿刺上肢肿胀。血栓形成也是引起肢体肿胀的一个主要原因，是使用血管内置设备时不能彻底避免的一种并发症[4-5] 。
相关实验表明，其中的早期指导PICC患者进行功能锻炼可以降低肿胀的发生率[6] ，作用机制如下：
（1）早期功能锻炼能够促进静脉血液和淋巴回流。静脉回流主要靠其与心脏之间的压力差，以及肌肉收缩对血管壁的挤压力，由于静脉壁较薄、弹性差，这种挤压力的作用，就显得特别重要[7] ，如果肢体活动过少，肌肉对静脉血管的挤压也就减少，致使静脉血液、淋巴回流障碍而引起肿胀。
（2）肢体早期活动可减少静脉血栓形成。静脉血栓形成的三大因素为血流滞缓、血管内膜损伤和血液高凝状态[8] 。PICC所选静脉多为贵要静脉、头静脉、肘正中静脉，这些都是上臂血液回流的主要通道，虽然中心静脉导管直径比血管直径小了许多，但对血液回流仍有影响。肢体缺乏活动可使血液不能较快地返回心脏，而瘀滞于静脉中的血液量增多，久而久之，就会形成静脉血栓而引起肿胀，早期活动可加速血液循环，减少静脉官腔内的压力，避免血栓形成。
（3）肢体早期活动可促进局部营养代谢。肢体活动减少可继发营养代谢障碍，从而使血管的舒缩功能调节失调，收缩和舒张反应变得迟缓，静脉血回流速度减慢。早期活动可加速血液循环，促进新陈代谢，同时有利于受损的静脉内膜的修复，减少血栓形成静脉炎的发生。而在患者方面，由于他们对PICC不甚了解，导管价格昂贵，他们会明显限制置管侧手臂的运动。 此外，早期功能锻炼不增加穿刺点渗血、导管脱出或进入的风险[6] 。穿刺点渗血主要与压迫方法不当、患者血小板及凝血功能异常等因素有关[9-10] ，若压迫时间不够、压迫力度不够，可引起渗血。导管脱出或进入则与固定不牢、更好敷料手法不当有关，与正确的活动方式无明显关系。
由此可见，我们应做好PICC患者的健康教育，指导患者早期进行有效的肢体锻炼，同时注意循序渐进，有针对性，如对血小板及凝血功能异常的患者适当延长开始早期活动的时间，避免出现穿刺点渗血的现象。
置管前应做详细的健康教育，使病人充分理解置PICC的重要性及维护的具体措施和要求，解除病人疑虑，使其配合操作。置管后早期进行锻炼，但切勿过勤，以免造成未愈合的穿刺口出血过多，或者愈合的穿刺口再次出血。当病人出现手臂肿胀时，仍应坚持锻炼，以促使肿胀尽早消退。
参考文献[1] MILLER K D，DEITRICK C L.Experience with PICC at a univeraity medical center[J].J Intraven Nurs.1997.20（3）：141-147.
[2]吉鐵凤，刘志英.大静脉输注新技术-PICC[J].实用医技，2000，7（7）：481-482.
[3]王秀荣，蒋朱明，马恩陵.640例经外周静脉置入中心静脉导管的回顾[J].中国临床营养杂志，2003，11（2）：116-118.
[4]王兵，左丽宏，杨变红，等.恶性肿瘤患者行PICC置管并发静脉血栓形成的原因初探[J].中华实用医学，2004，6（18）：38-39.
[5]赵菁，杨丽，曹桂林，等.肿瘤患者留置PICC致静脉并发症的相关因素[J].护理学杂志，2007，22（18）：39-42.
[6]邹勤，杜晓红，陈民宵，等.早期功能锻炼预防PICC置管后肢体肿胀效果观察[J].护理学杂志，2008，23（9）：49-50.
[7]克鲁逊.克氏康复医学[M]，南登昆，译.长沙：湖南科学技术出版社，1990：385-386.
[8]辛绍伟，齐加欣，黄俊荣，等.产后下肢深静脉血栓形成的临床分析及护理[J].护理学杂志，2007，22（17）：12-13.
[9]张劲，冯丽群，何伟，等.自我粘缠绷带用于PICC穿刺点局部固定[J].护理学杂志，2007，22（17）：12-13.
[10]乙苏北，葛军，王岩，等.乳腺癌患者PICC置管后穿刺点压迫适宜时间的探讨[J].中国肿瘤临床与康复，2004，11（4）：383-384.
[11]黄敏清，黄蝶卿，胡春仪，等.握力器锻炼预防PICC所致的机械性静脉炎[J].护理学杂志，2011，6：8-9.
[12]何娟娟，宋翠娥.人体解剖和生理学[M].合肥：安徽教育出版社.1985：37.