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摘 要 总结27例低血糖症误诊病例，对误诊原因进行分析并提出防治对策。
关键词 低血糖症 误诊 分析
低血糖症是糖尿病的急性并发症之一。临床上以交感神经兴奋及高级神经功能失常为主要症状［1］。总结我院2004～2009年收治27例低血糖症误诊病例，对误诊原因进行分析并提出防治对策。
资料与方法
一般资料：本组27例中，男11例，女16例，年龄32～86岁，平均62.6岁。均为糖尿病患者，病程为1～22年。1例为1型糖尿病，2型糖尿病26例。合并糖尿病肾病3例，冠心病11例，脑梗死8例，高血压病4例，甲状腺功能亢进症1例。发病前22例应用胰岛素治疗，胰岛素用量为6～42U/日，平均22U/日。5例口服降糖药物治疗，其中1例口服二甲双胍治疗。
临床表现：头晕、心慌、憋闷6例，意识障碍、单侧或双侧肢体活动障碍10例，精神病样发作、狂躁、易怒3例，癫痫样发作1例，视物模糊、多汗2例，反映迟钝、困倦5例。
误诊疾病：脑梗死9例，颠痫1例，精神分裂症3例，冠心病、心功能不全10例，低钙血症、更年期综合征各1例，糖尿病植物神经病变2例。
诊断标准及治疗方法：本组27例患者入院后血糖检查结果为1.6～2.9mmol/L。需排除是真性低血糖还是相对性低血糖，后者血糖在正常范围，只是因血糖下降过快，下降幅度过大而出现交感神经兴奋性低血糖症状，两者治疗方法不一样。鉴别方法即及时检测血糖的水平［2］。所有患者一经确诊即刻给予50%葡萄糖40～80ml静脉推注，并根据病情给予地塞米松，或予以静滴葡萄糖等处理，监测血糖，将血糖维持在5～8mmol/L左右。
治疗结果：本组27例，26例症状恢复，1例死亡，原因为老年病人，合并症多，且诊断不够及时。
讨 论
多数情况下，中枢神经系统内调节中枢通过迅速增加肾上腺能神经系统功能，促进肾上腺素释放来调节血糖水平，并对潜在缺糖作出有效反应。其他神经内分泌反应包括促进生长激素和皮质醇分泌，抑制胰岛素分泌。肝糖输出增多，非神经组织对葡萄糖利用减少。低血糖急性反应期，肾上腺素能神经兴奋和胰高血糖素起关键作用，而生长激素和皮质醇分泌反应较迟，作用较小，但这些激素长期缺乏可损害对低血糖的正常反向调节作用。如果出现中枢神经系统严重血糖缺乏，则高级中枢功能降低，以减少脑组织对能量需求。若意识丧失的低血糖病人未立即治疗，可导致癫痫发作及不可逆的神经损伤。发生低血糖的原因：低血糖症是指血浆葡萄糖浓度<3.0mmol/L，而导致脑细胞缺糖的临床综合征。可因多种病因引起，其发病机制复杂，症状和体征常为非特异性表现。通常以交感神经兴奋症状为主者，易于识别，但以脑缺糖而表现为脑功能障碍为主者，可误诊为精神病、神经疾患或脑血管意外等［3］。其对大脑的损害程度与低血糖程度、持续时间和动脉硬化的程度有关［4］。如果血糖下降速度過快，则出现交感神经兴奋症状，然后发展为脑功能障碍；如果血糖下降缓慢则可只表现为脑功能障碍，甚至表现为精神异常、癫痫样发作、昏迷。
发生原因主要有以下几点：①老年人感知迟钝，肾上腺素等对抗激素的反应减退，特别是因伴有神经病变。②糖尿病患者不合理使用降糖药物，急于求成；口服降糖药物或皮下注射胰岛素后饮食不注意是造成低血糖反应的最主要原因。③病人机体调节能力差，合并症多，多伴有心、肝、肺、肾等脏器功能不全，降糖药物在体内代谢缓慢，易引起药物体内蓄积，引发低血糖反应［5］。④文化程度低，缺乏糖尿病有关知识，空腹或剧烈运动。⑤医源性原因。对糖尿病诊断不严格，仅根据一两次血糖的升高，就应用降糖药物；合并使用β受体阻滞剂、水杨酸等延缓降糖药物排泄或增强降糖作用的药物［6］。
误诊原因：①起病急，患者可有不同程度的意识障碍，不能准确表达，采集病史有一定困难。②低血糖症状有时不典型，临床医师缺乏警惕性，病史问诊不仔细，体格检查不全面是造成误诊的重要原因。③诊断思维局限，鉴别诊断不充分，对临床资料缺乏全面综合分析，孤立的看待某一症状或检查，结果必然误诊。④血糖未作为老年患者的常规检查项目也是误诊的原因之一。⑤医源性用药不合理也是不可忽视的原因。
体会：①加强学习，提高对低血糖的认识及诊断水平。②临床医师在问诊、体检时应认真负责，对老年患者建议常规检查血糖，血糖控制达标范围适当放宽。③加强糖尿病健康教育，制作糖尿病提示卡并随身携带。指导患者健康饮食，适量运动，尤其避免空腹或剧烈运动。④对老年患者，家属应在生活起居方面多照顾，及时早期发现患病先兆。⑤合理用药，了解糖尿病常见并发症及使用药物的毒副作用，尤其是合并肝、肾、心功能不全的患者。⑥推广血糖仪的应用，提高患者自我管理能力，随时注意监测血糖。⑦老年人或慢性低血糖病人的血糖虽降至2.5mmol/L以下，但仍可无临床表现。故低血糖的诊断不能仅依赖1次血糖的检测，应注意复查及结合患者既往血糖水平。一旦确诊为低血糖，立即快速补充葡萄糖及相应的内科治疗。
参考文献
1 俞茂华.低血糖症［A］.陈灏珠,主编.实用内科学.上册［M］.第11版.北京:人民卫生出版社,2001:979-986.
2 迟家敏,主编.实用糖尿病学.第3版.
3 田立华,刘德先,等.低血糖性偏瘫6例报告.山东医药,2006,46（13）:6.
4 欧阳存.低血糖脑病误诊分析.内科急危重杂志,1997,3（1）:186.
5 李萍，闫乐京.貌似急性脑出血管病的低血糖反应16例分析［J］.中华神经内科杂志,2000,33（1）:60-61.
6 孙守金.老年糖尿病并发低血糖昏迷15例分析［J］.临床荟萃,1995,10（17）:790-791.
关键词 低血糖症 误诊 分析
低血糖症是糖尿病的急性并发症之一。临床上以交感神经兴奋及高级神经功能失常为主要症状［1］。总结我院2004～2009年收治27例低血糖症误诊病例，对误诊原因进行分析并提出防治对策。
资料与方法
一般资料：本组27例中，男11例，女16例，年龄32～86岁，平均62.6岁。均为糖尿病患者，病程为1～22年。1例为1型糖尿病，2型糖尿病26例。合并糖尿病肾病3例，冠心病11例，脑梗死8例，高血压病4例，甲状腺功能亢进症1例。发病前22例应用胰岛素治疗，胰岛素用量为6～42U/日，平均22U/日。5例口服降糖药物治疗，其中1例口服二甲双胍治疗。
临床表现：头晕、心慌、憋闷6例，意识障碍、单侧或双侧肢体活动障碍10例，精神病样发作、狂躁、易怒3例，癫痫样发作1例，视物模糊、多汗2例，反映迟钝、困倦5例。
误诊疾病：脑梗死9例，颠痫1例，精神分裂症3例，冠心病、心功能不全10例，低钙血症、更年期综合征各1例，糖尿病植物神经病变2例。
诊断标准及治疗方法：本组27例患者入院后血糖检查结果为1.6～2.9mmol/L。需排除是真性低血糖还是相对性低血糖，后者血糖在正常范围，只是因血糖下降过快，下降幅度过大而出现交感神经兴奋性低血糖症状，两者治疗方法不一样。鉴别方法即及时检测血糖的水平［2］。所有患者一经确诊即刻给予50%葡萄糖40～80ml静脉推注，并根据病情给予地塞米松，或予以静滴葡萄糖等处理，监测血糖，将血糖维持在5～8mmol/L左右。
治疗结果：本组27例，26例症状恢复，1例死亡，原因为老年病人，合并症多，且诊断不够及时。
讨 论
多数情况下，中枢神经系统内调节中枢通过迅速增加肾上腺能神经系统功能，促进肾上腺素释放来调节血糖水平，并对潜在缺糖作出有效反应。其他神经内分泌反应包括促进生长激素和皮质醇分泌，抑制胰岛素分泌。肝糖输出增多，非神经组织对葡萄糖利用减少。低血糖急性反应期，肾上腺素能神经兴奋和胰高血糖素起关键作用，而生长激素和皮质醇分泌反应较迟，作用较小，但这些激素长期缺乏可损害对低血糖的正常反向调节作用。如果出现中枢神经系统严重血糖缺乏，则高级中枢功能降低，以减少脑组织对能量需求。若意识丧失的低血糖病人未立即治疗，可导致癫痫发作及不可逆的神经损伤。发生低血糖的原因：低血糖症是指血浆葡萄糖浓度<3.0mmol/L，而导致脑细胞缺糖的临床综合征。可因多种病因引起，其发病机制复杂，症状和体征常为非特异性表现。通常以交感神经兴奋症状为主者，易于识别，但以脑缺糖而表现为脑功能障碍为主者，可误诊为精神病、神经疾患或脑血管意外等［3］。其对大脑的损害程度与低血糖程度、持续时间和动脉硬化的程度有关［4］。如果血糖下降速度過快，则出现交感神经兴奋症状，然后发展为脑功能障碍；如果血糖下降缓慢则可只表现为脑功能障碍，甚至表现为精神异常、癫痫样发作、昏迷。
发生原因主要有以下几点：①老年人感知迟钝，肾上腺素等对抗激素的反应减退，特别是因伴有神经病变。②糖尿病患者不合理使用降糖药物，急于求成；口服降糖药物或皮下注射胰岛素后饮食不注意是造成低血糖反应的最主要原因。③病人机体调节能力差，合并症多，多伴有心、肝、肺、肾等脏器功能不全，降糖药物在体内代谢缓慢，易引起药物体内蓄积，引发低血糖反应［5］。④文化程度低，缺乏糖尿病有关知识，空腹或剧烈运动。⑤医源性原因。对糖尿病诊断不严格，仅根据一两次血糖的升高，就应用降糖药物；合并使用β受体阻滞剂、水杨酸等延缓降糖药物排泄或增强降糖作用的药物［6］。
误诊原因：①起病急，患者可有不同程度的意识障碍，不能准确表达，采集病史有一定困难。②低血糖症状有时不典型，临床医师缺乏警惕性，病史问诊不仔细，体格检查不全面是造成误诊的重要原因。③诊断思维局限，鉴别诊断不充分，对临床资料缺乏全面综合分析，孤立的看待某一症状或检查，结果必然误诊。④血糖未作为老年患者的常规检查项目也是误诊的原因之一。⑤医源性用药不合理也是不可忽视的原因。
体会：①加强学习，提高对低血糖的认识及诊断水平。②临床医师在问诊、体检时应认真负责，对老年患者建议常规检查血糖，血糖控制达标范围适当放宽。③加强糖尿病健康教育，制作糖尿病提示卡并随身携带。指导患者健康饮食，适量运动，尤其避免空腹或剧烈运动。④对老年患者，家属应在生活起居方面多照顾，及时早期发现患病先兆。⑤合理用药，了解糖尿病常见并发症及使用药物的毒副作用，尤其是合并肝、肾、心功能不全的患者。⑥推广血糖仪的应用，提高患者自我管理能力，随时注意监测血糖。⑦老年人或慢性低血糖病人的血糖虽降至2.5mmol/L以下，但仍可无临床表现。故低血糖的诊断不能仅依赖1次血糖的检测，应注意复查及结合患者既往血糖水平。一旦确诊为低血糖，立即快速补充葡萄糖及相应的内科治疗。
参考文献
1 俞茂华.低血糖症［A］.陈灏珠,主编.实用内科学.上册［M］.第11版.北京:人民卫生出版社,2001:979-986.
2 迟家敏,主编.实用糖尿病学.第3版.
3 田立华,刘德先,等.低血糖性偏瘫6例报告.山东医药,2006,46（13）:6.
4 欧阳存.低血糖脑病误诊分析.内科急危重杂志,1997,3（1）:186.
5 李萍，闫乐京.貌似急性脑出血管病的低血糖反应16例分析［J］.中华神经内科杂志,2000,33（1）:60-61.
6 孙守金.老年糖尿病并发低血糖昏迷15例分析［J］.临床荟萃,1995,10（17）:790-791.