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摘要： 目的 系统评价针刺督脉治疗缺血性脑卒中后偏瘫的有效性和安全性，为针刺督脉治疗缺血性脑卒中后偏瘫提供循证医学证据。方法 计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane Library、CNKI、WANFANG Data、VIP和CBM，搜集以针刺督脉为干预措施治疗缺血性脑卒中后偏瘫的随机对照试验研究，检索时间范围均为建库至2020年5月。在两位研究者进行独立筛查文献、资料提取以及评价纳入文献的偏倚风险后，使用RevMan 5.3软件对重要结局指标进行Meta分析。结果 最终纳入14项研究，共包括996例患者。Meta分析结果显示以针刺督脉为主要干预措施应用于缺血性脑卒中后偏瘫的治疗中，对于提高总有效率[OR=3.90，95%CI：2.37，6.41，P<0.00001]、改善BI评分[MD=8.85，95%CI：2.14，15.56，P=0.010]、MFA评分[MD=10.05，95%CI：4.88，15.21，P=0.0001]、NDS评分[MD=-3.57，95%CI：-4.14，-3.00，P<0.00001]和表面肌电RMS值[MD=-3.58，95%CI：-5.58，-1.59，P=0.0004]方面均优于对照组，差异有统计学意义;在Ashworth评分方面[MD=-0.55，95%CI：-1.50，0.40，P=0.26]，2组差异无统计学意义，且治疗前后患者均未出现不良反应。结论 基于目前的临床证据，对于缺血性脑卒中后偏瘫的治疗，应用针刺督脉疗法可以有效提高临床疗效，改善临床症状，且具有安全性。但受纳入试验的质量、数量等影响，确切结论尚需开展更多高质量、大样本、多中心的临床研究加以验证。
关键词： 针刺;督脉;缺血性脑卒中;脑梗死;中风;偏瘫;系统评价;Meta分析
中图分类号：R743 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）08-0067-07
缺血性脑卒中（ischemic stroke，IS）是老年群体中多发的一种突发性缺血性脑血管疾病，病变可引发局灶性脑缺血，并伴随永久性脑梗死[1]。IS的发病率极高，约为60%～80%，并具有极高致死率、复发率的特点，随着我国人口老龄化进程加快，该病发病率也呈现逐年长升趋势，将严重威胁老年群体的生命安全[2]。IS发病后常会出现不同程度的感觉、语言、运动和情感障碍等，其中以肢体偏瘫引起的运动功能障碍最常见[3]，大大增加了患者的家庭负担和经济压力。目前，西医学治疗IS后偏瘫的药物主要包括增高肌张力、改善脑代谢、营养脑神经和增加脑组织能量供应等方面，但对于肢体功能的恢复收效甚微[4]，同时因其具有成本较高和明显不良反应的缺点，使得其临床应用受到一定限制，可见IS后偏瘫的治疗形势依然严峻。长期以来，针灸在中医理论指导下在治疗中风病方面取得了骄人成绩，并发挥着特有优势。现代医学研究表明，针刺具有加快恢复中枢神经功能、强化机体感觉传导通路、增强运动神经元的兴奋性及外周感觉输入等作用[5]。因此，把握IS后针刺治疗时机，为偏瘫患者寻求更为安全、有效、廉价的治疗方案意义重大。近年来，开展针刺督脉穴位应用于IS后偏瘫治疗的临床研究不断增多，并呈现出较好的临床疗效，但由于不同研究结果间存在着一定的差异，且存在各研究样本量小、特异性低等问题，使得针刺督脉治疗IS后偏瘫的效应缺乏共识。Meta分析作为一种循证医学方法，通过全面收集具有相同性质的研究以扩大样本量，经过严格评价、筛选文献后，采取定量方法将各研究结果进行统计学处理合并，最终得出综合结论，明确临床意见。本研究通过对针刺督脉治疗缺血性脑卒中后偏瘫的临床随机对照试验（RCT）进行Meta分析，以解决样本量少、可信度低等问题，系统评价针刺督脉治疗IS后偏瘫的有效性和安全性，以期为临床治疗提供国内外认可的循证学依据。
1 资料与方法
1.1 文献检索策略 通过检索PubMed、Embase、Cochrane Library、CNKI、WANFANG Data、VIP和CBM数据库，搜集以针刺督脉为干预措施治疗缺血性脑卒中后偏瘫的RCT，检索时间范围均从建库至2020年5月。中文检索词包括：中风、脑梗死、缺血性脑卒中、偏瘫、痉挛、随机。英文检索词包括：stroke、cerebral infarction、ischemic stroke、hemiplegia、spasm、randomized controlled trials、random、RCTs。上述检索均采用主题词和自由词相结合的方式进行，可根据具体数据库做适当调整。此外，研究者对纳入研究的参考文献进行手工检索，以便全面获取相关研究。
1.2 纳入标准 （1）研究類型须为RCT。（2）研究对象须为符合缺血性脑卒中诊断标准的患者，性别与年龄不限。（3）文献中应有明确的诊断标准和疗效评价标准。（4）干预措施：除基础治疗外，试验组应以针刺督脉穴为主，对照组为除针刺督脉穴以外的其他疗法。（5）主要结局指标：包括总有效率、MFA、BI、NDS和不良反应等指标。
1.3 排除标准 （1）动物实验、理论探讨及综述等非RCT研究。（2）重复发表或收录的研究。（3）原始数据不充分或结局指标缺失且联系作者未果的文献。（4）纳入病人兼患有其它严重疾病的文献。
1.4 文献筛选与资料提取 将检索到的文献导入NoteExpress软件中进行管理，由2位研究者进行独立筛查文献及资料提取后，再进行交叉核对，如有分歧，则通过听取其他研究者的意见解决。资料提取涉及的主要内容包括：（1）纳入RCT的一般资料，如文献题目、第一作者姓名、发表年份、发表期刊等。（2）研究特征：包括病例数、疗程、试验组及对照组的干预措施。（3）所关注的主要结局指标。
1.5 纳入研究的质量评价 由2位研究者按照Cochrane协作网提供的偏倚风险评估工具对纳入RCT进行质量评价，评价的内容包括7方面，即随机序列的产生、分配隐藏、对研究者与受试者施盲、研究结果的盲法评价、结果数据的完整性、选择性报告及其它偏倚。 1.6 统计学方法 本研究运用Cochrane协作网中的RevMan 5.3统计分析软件进行Meta分析。其中，二分类变量则以比值比（Odds Ratio，OR）、连续变量则以均数差（Mean Difference，MD）为效应指标;上述效应量均设为95%的可信区间（Confidence Interval，CI），并给出其点估计值，将Meta分析的检验水准α值设定为0.05。各研究结果之间的异质性则采用χ2检验，此外，还应结合I2定量值以共同判断其异质性的大小。在χ2检验时，若P>0.05，I2<50%，说明各研究之间的统计学同质性较好，故使用固定效应模型（Fixed Effects，FE）进行Meta分析;若P≤0.05，I2≥50%，说明各研究之间具有统计学异质性，故使用随机效应模型（Random Effects，RE）进行Meta分析，若出现明显的统计学异质性，则通过敏感性分析或亚组分析等方法进行处理，或只对其进行描述性分析。通过绘制漏斗图的方法对纳入研究是否存在发表偏倚进行评估。
2 结果
2.1 文献检索结果 初检共获得相关文献272篇，其中PubMed 12篇，EMbase 9篇，Cochrane Library 8篇，中国知网102篇，万方67篇，维普网27篇，中国生物医学文献数据库46篇，其他途径检索1篇。运用NoteExpress软件对重复文献进行剔除后对检索文献进行筛选，文献筛选流程图见图1。最终纳入14项RCTs[6-19]，共计996例患者。
2.2 纳入研究的基本特征 见表1。
2.3 文献方法学质量评价 在随机序列产生方面，14项研究均有提及随机分组，其中有12项研究[7-9，11-19]报告具体的随机序列产生方案，包括7项研究[8-9，11-13，15，18]使用了正确的随机分组方法，另外5项研究[7，14，16，17，19]的随机分组方法存在较高风险，其余2项研究[6，10]未具体说明随机分组方案。在所纳入研究中，仅有2项研究[7，11]实施了分配隐藏，2项研究[8，11]对研究者和受试者施盲，5项研究[8，11-13，18]对结果进行盲法评估，1项研究[9]有选择性报告风险;有2项研究[12，17]报道了病例退出或失访情况;有3项研究[6，12，18]其他偏倚风险较低。最终，有4项研究[8，11-12，18]被判定为高质量文献，其余10项研究[6-7，9，10，13-17，19]被判定为低质量文献，文献的方法学质量评价见图2。
2.4 Meta分析结果
2.4.1 总有效率 本研究以总有效率作为主要疗效判定指标，有8项研究[6-9，14-16，19]报道了针刺督脉治疗缺血性脑卒中后偏瘫的总有效率，Meta分析异质性检验结果为P=0.86，I2=0%，故在FE模型下进行Meta分析，合并效应值后结果提示：2组在总有效率方面的差异有统计学意义[OR=3.90，95%CI：2.37，6.41，P<0.00001]，森林图示合并效应量位于垂直线右侧（图3），表明在缺血性脑卒中后偏瘫的治疗中，应用针刺督脉穴位较其他疗法疗效更好。
2.4.2 日常生活活动能力评分（BI）纳入研究中有11项[6-7，9-13，15，17-19]报告了BI，Meta分析异质性检验结果为P<0.00001，I2=100%，故在RE模型下进行Meta分析，结果示2组差异有统计学意义[MD=8.85，95%CI：2.14，15.56，P=0.010]，表明针刺督脉治疗IS后偏瘫对于改善BI评分优于对照组（图4）。
2.4.3 运动功能评分（MFA） 纳入研究中有9项[6-7，9，11-13，17-19]报告了MFA，Meta分析异质性检验结果为P<0.00001，I2=93%，故在RE模型下进行Meta分析，结果示2组差异有统计学意义[MD=10.05，95%CI：4.88，15.21，P=0.0001]，表明针刺督脉治疗IS后偏瘫对于改善MFA评分优于其他疗法（图5）。
2.4.4 神经功能缺损程度评分（NDS） 纳入研究中有5项[8，10，15，17，19]报告了NDS，Meta分析异质性检验结果为P=0.08，I2=51%，故在RE模型下进行Meta分析，结果显示：针刺督脉治疗IS后偏瘫对于改善NDS评分方面优于其他疗法，2组差异有统计学意义[MD=-3.57，95%CI：-4.14，-3.00，P<0.00001]（图6）。
2.4.5 Ashworth评分 纳入研究中有2项[6，12]报告了Ashworth评分，Meta分析异质性检验结果为P<0.00001，I2=97%，故在RE模型下进行Meta分析，结果显示：在改善Ashworth评分方面，2组差异无统计学意义[MD=-0.55，95%CI：-1.50，0.40，P=0.26]（圖7）。
2.4.6 表面肌电RMS值 纳入研究中有2项[7，18]报告了表面肌电RMS值，Meta分析异质性检验结果为P=0.69，I2=0%，故在FE模型下进行Meta分析，结果显示：针刺督脉治疗IS后偏瘫对于改善表面肌电RMS值方面优于对照组，2组差异有统计学意义[MD=-3.58，95%CI：-5.58，-1.59，P=0.0004]（图8）。
2.4.7 不良反应 纳入的14项研究中，有3项[8-10]对不良反应情况进行报告，但结果提示治疗前后患者并未出现明显不适等不良反应，表明所纳入研究的干预措施安全。
2.5 敏感性分析 在MFA评分的Meta分析中，由于P<0.00001，I2=93%，提示异质性较高，通过逐一剔除各项研究进行敏感性分析，在剔除某一研究后，MFA评分的Meta分析异质性由93%降至34%，提示该项研究可能是异质性来源。通过2名研究者认真分析纳入研究，认为各研究间的异质性来源可能与以下四个方面相关：（1）各研究中试验组所针刺的穴位不同、时间不等，各研究的疗程亦不完全一致;（2）各项研究的基线水平（如年龄、性别、病程、病情等）不一致;（3）各项研究的纳排标准与疗效判定标准存在差异;（4）个别研究的方法学质量较低，试验设计存在缺陷，影响结果的准确性。 2.6 发表偏倚 以总有效率指标为例进行漏斗图的绘制，结果显示（图9）大部分数据点基本上分布在漏斗图的中上位置，且不完全均匀分布在合并效应量的两侧，对称性较差，提示存在一定的发表偏倚，可能与纳入研究的质量普遍较低有关。
3 讨论
缺血性脑卒中，又称之为缺血性中风、脑梗死，其发病是由多种原因造成的脑部血液供应障碍，致使脑组织缺氧、缺血性坏死，呈现出相应的神经功能缺损症状。根据其临床表现，当属中医学的“中风”病。“中风”病名在《伤寒杂病论》中被首创提出，并在《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》篇中对病因病机和症状等进行了发挥。偏瘫是中风病的一个主要临床表现，在中医学中素有“偏风”“偏枯”“身偏不用”等名，其病因是由于中风之后经络瘀滞，致使气不能行，血不濡养，筋脉失荣，而出现的上、下肢不能随意运动、手不能摄和足不能步等症状。在《难经·二十八难》中载有：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”，然而在中医的经络理论体系中，督脉与人體脏腑无隶属关系，而大脑与经络亦无隶属关系，如从循行走向上来看，督脉是与脑直接相连;在生理功能方面，督脉与大脑又十分相似，即发挥统帅和督促作用;在病理影响方面，督脉病变又极易导致头疼、头晕等脑部不适症状[20]，可见脑病的发生与督脉密切相关。有学者认为[21]，脑络是中风病发生的一个重要病灶，而督脉功能紊乱、失其所主乃是重要的发病机制，致使气血运行受阻，进而导致脑髓损伤，神机失用，不能统摄筋骨皮肉产生运动，临床上常进行督脉针刺治疗。综上所述，脑部病变与督脉存在着十分紧密的联系，并为针刺督脉治疗缺血性脑卒中后偏瘫提供了充分的中医学依据，故本研究运用循证医学方法分析针刺督脉治疗缺血性脑卒中后偏瘫的有效性与安全性。
有研究者认为，脑髓损伤、神机失用为本病的病机关键，而发病的经络学基础是督脉闭阻[22]。督脉素有“阳脉之海”之称，总督一身之阳经，又为脑和脏腑经络气血功能联系的桥梁，能够调节全身阳经气血，因其入络脑，故又可反映脑的生理功能及病理变化，整条经脉共有29穴，对肢体偏瘫起着不同的治疗作用。通过针刺百会、风府、上星、神庭等穴可醒神开窍、益脑补髓，使阳气振奋，推动气血循行，恢复神机对躯体运动功能的统摄作用;针刺腰阳关、悬枢、命门等穴可疏通督脉之经气，改善脊柱力量，恢复受损脊髓的形态结构及功能，重建脑髓对人体运动功能的调控[23];针刺中枢、筋缩、脊中等穴，加强脑髓、督脉与脏腑气血之间的联系，促使督脉气血充盈流通，濡养皮肉骨节筋脉，促进偏瘫的肢体功能恢复。实验研究表明，电针督脉百会、大椎穴能有效改善运动功能和神经功能缺损、加快神经修复，其具体机制可能与下调病灶远隔部位纹状体及桥脑Nogo-A/RhoA的中枢神经再生抑制通路的有关蛋白及其mRNA表达，促进神经再生，抑制神经损伤[24]。
本Meta分析共纳入14项研究，共计996例患者，结果显示：与其他疗法相比，针刺督脉在提高IS后偏瘫患者的临床总有效率、改善BI评分、MFA评分、NDS评分和表面肌电RMS值方面有明显优势，且无不良反应发生。
本研究存在一定局限性：（1）个别研究的基线信息不全或描述不一致。（2）纳入文献的方法学质量偏低，具有潜在的偏倚风险。（3）纳入研究的样本量较少，从而增加高估干预效果的风险。（4）各研究的诊断与疗效标准存在差异，使得评价带有一定主观性与差异性，从而影响结局的可靠性。
综上所述，针刺督脉治疗缺血性脑卒中后偏瘫安全有效。但受纳入研究的数量、质量及受试者人群的限制，确切结论仍需开展多中心、大样本的高质量RCT给予验证，为针刺督脉治疗缺血性脑卒中后偏瘫提供国内外认可的临床依据。
参考文献：
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（收稿日期：2021-01-14）
关键词： 针刺;督脉;缺血性脑卒中;脑梗死;中风;偏瘫;系统评价;Meta分析
中图分类号：R743 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）08-0067-07
缺血性脑卒中（ischemic stroke，IS）是老年群体中多发的一种突发性缺血性脑血管疾病，病变可引发局灶性脑缺血，并伴随永久性脑梗死[1]。IS的发病率极高，约为60%～80%，并具有极高致死率、复发率的特点，随着我国人口老龄化进程加快，该病发病率也呈现逐年长升趋势，将严重威胁老年群体的生命安全[2]。IS发病后常会出现不同程度的感觉、语言、运动和情感障碍等，其中以肢体偏瘫引起的运动功能障碍最常见[3]，大大增加了患者的家庭负担和经济压力。目前，西医学治疗IS后偏瘫的药物主要包括增高肌张力、改善脑代谢、营养脑神经和增加脑组织能量供应等方面，但对于肢体功能的恢复收效甚微[4]，同时因其具有成本较高和明显不良反应的缺点，使得其临床应用受到一定限制，可见IS后偏瘫的治疗形势依然严峻。长期以来，针灸在中医理论指导下在治疗中风病方面取得了骄人成绩，并发挥着特有优势。现代医学研究表明，针刺具有加快恢复中枢神经功能、强化机体感觉传导通路、增强运动神经元的兴奋性及外周感觉输入等作用[5]。因此，把握IS后针刺治疗时机，为偏瘫患者寻求更为安全、有效、廉价的治疗方案意义重大。近年来，开展针刺督脉穴位应用于IS后偏瘫治疗的临床研究不断增多，并呈现出较好的临床疗效，但由于不同研究结果间存在着一定的差异，且存在各研究样本量小、特异性低等问题，使得针刺督脉治疗IS后偏瘫的效应缺乏共识。Meta分析作为一种循证医学方法，通过全面收集具有相同性质的研究以扩大样本量，经过严格评价、筛选文献后，采取定量方法将各研究结果进行统计学处理合并，最终得出综合结论，明确临床意见。本研究通过对针刺督脉治疗缺血性脑卒中后偏瘫的临床随机对照试验（RCT）进行Meta分析，以解决样本量少、可信度低等问题，系统评价针刺督脉治疗IS后偏瘫的有效性和安全性，以期为临床治疗提供国内外认可的循证学依据。
1 资料与方法
1.1 文献检索策略 通过检索PubMed、Embase、Cochrane Library、CNKI、WANFANG Data、VIP和CBM数据库，搜集以针刺督脉为干预措施治疗缺血性脑卒中后偏瘫的RCT，检索时间范围均从建库至2020年5月。中文检索词包括：中风、脑梗死、缺血性脑卒中、偏瘫、痉挛、随机。英文检索词包括：stroke、cerebral infarction、ischemic stroke、hemiplegia、spasm、randomized controlled trials、random、RCTs。上述检索均采用主题词和自由词相结合的方式进行，可根据具体数据库做适当调整。此外，研究者对纳入研究的参考文献进行手工检索，以便全面获取相关研究。
1.2 纳入标准 （1）研究類型须为RCT。（2）研究对象须为符合缺血性脑卒中诊断标准的患者，性别与年龄不限。（3）文献中应有明确的诊断标准和疗效评价标准。（4）干预措施：除基础治疗外，试验组应以针刺督脉穴为主，对照组为除针刺督脉穴以外的其他疗法。（5）主要结局指标：包括总有效率、MFA、BI、NDS和不良反应等指标。
1.3 排除标准 （1）动物实验、理论探讨及综述等非RCT研究。（2）重复发表或收录的研究。（3）原始数据不充分或结局指标缺失且联系作者未果的文献。（4）纳入病人兼患有其它严重疾病的文献。
1.4 文献筛选与资料提取 将检索到的文献导入NoteExpress软件中进行管理，由2位研究者进行独立筛查文献及资料提取后，再进行交叉核对，如有分歧，则通过听取其他研究者的意见解决。资料提取涉及的主要内容包括：（1）纳入RCT的一般资料，如文献题目、第一作者姓名、发表年份、发表期刊等。（2）研究特征：包括病例数、疗程、试验组及对照组的干预措施。（3）所关注的主要结局指标。
1.5 纳入研究的质量评价 由2位研究者按照Cochrane协作网提供的偏倚风险评估工具对纳入RCT进行质量评价，评价的内容包括7方面，即随机序列的产生、分配隐藏、对研究者与受试者施盲、研究结果的盲法评价、结果数据的完整性、选择性报告及其它偏倚。 1.6 统计学方法 本研究运用Cochrane协作网中的RevMan 5.3统计分析软件进行Meta分析。其中，二分类变量则以比值比（Odds Ratio，OR）、连续变量则以均数差（Mean Difference，MD）为效应指标;上述效应量均设为95%的可信区间（Confidence Interval，CI），并给出其点估计值，将Meta分析的检验水准α值设定为0.05。各研究结果之间的异质性则采用χ2检验，此外，还应结合I2定量值以共同判断其异质性的大小。在χ2检验时，若P>0.05，I2<50%，说明各研究之间的统计学同质性较好，故使用固定效应模型（Fixed Effects，FE）进行Meta分析;若P≤0.05，I2≥50%，说明各研究之间具有统计学异质性，故使用随机效应模型（Random Effects，RE）进行Meta分析，若出现明显的统计学异质性，则通过敏感性分析或亚组分析等方法进行处理，或只对其进行描述性分析。通过绘制漏斗图的方法对纳入研究是否存在发表偏倚进行评估。
2 结果
2.1 文献检索结果 初检共获得相关文献272篇，其中PubMed 12篇，EMbase 9篇，Cochrane Library 8篇，中国知网102篇，万方67篇，维普网27篇，中国生物医学文献数据库46篇，其他途径检索1篇。运用NoteExpress软件对重复文献进行剔除后对检索文献进行筛选，文献筛选流程图见图1。最终纳入14项RCTs[6-19]，共计996例患者。
2.2 纳入研究的基本特征 见表1。
2.3 文献方法学质量评价 在随机序列产生方面，14项研究均有提及随机分组，其中有12项研究[7-9，11-19]报告具体的随机序列产生方案，包括7项研究[8-9，11-13，15，18]使用了正确的随机分组方法，另外5项研究[7，14，16，17，19]的随机分组方法存在较高风险，其余2项研究[6，10]未具体说明随机分组方案。在所纳入研究中，仅有2项研究[7，11]实施了分配隐藏，2项研究[8，11]对研究者和受试者施盲，5项研究[8，11-13，18]对结果进行盲法评估，1项研究[9]有选择性报告风险;有2项研究[12，17]报道了病例退出或失访情况;有3项研究[6，12，18]其他偏倚风险较低。最终，有4项研究[8，11-12，18]被判定为高质量文献，其余10项研究[6-7，9，10，13-17，19]被判定为低质量文献，文献的方法学质量评价见图2。
2.4 Meta分析结果
2.4.1 总有效率 本研究以总有效率作为主要疗效判定指标，有8项研究[6-9，14-16，19]报道了针刺督脉治疗缺血性脑卒中后偏瘫的总有效率，Meta分析异质性检验结果为P=0.86，I2=0%，故在FE模型下进行Meta分析，合并效应值后结果提示：2组在总有效率方面的差异有统计学意义[OR=3.90，95%CI：2.37，6.41，P<0.00001]，森林图示合并效应量位于垂直线右侧（图3），表明在缺血性脑卒中后偏瘫的治疗中，应用针刺督脉穴位较其他疗法疗效更好。
2.4.2 日常生活活动能力评分（BI）纳入研究中有11项[6-7，9-13，15，17-19]报告了BI，Meta分析异质性检验结果为P<0.00001，I2=100%，故在RE模型下进行Meta分析，结果示2组差异有统计学意义[MD=8.85，95%CI：2.14，15.56，P=0.010]，表明针刺督脉治疗IS后偏瘫对于改善BI评分优于对照组（图4）。
2.4.3 运动功能评分（MFA） 纳入研究中有9项[6-7，9，11-13，17-19]报告了MFA，Meta分析异质性检验结果为P<0.00001，I2=93%，故在RE模型下进行Meta分析，结果示2组差异有统计学意义[MD=10.05，95%CI：4.88，15.21，P=0.0001]，表明针刺督脉治疗IS后偏瘫对于改善MFA评分优于其他疗法（图5）。
2.4.4 神经功能缺损程度评分（NDS） 纳入研究中有5项[8，10，15，17，19]报告了NDS，Meta分析异质性检验结果为P=0.08，I2=51%，故在RE模型下进行Meta分析，结果显示：针刺督脉治疗IS后偏瘫对于改善NDS评分方面优于其他疗法，2组差异有统计学意义[MD=-3.57，95%CI：-4.14，-3.00，P<0.00001]（图6）。
2.4.5 Ashworth评分 纳入研究中有2项[6，12]报告了Ashworth评分，Meta分析异质性检验结果为P<0.00001，I2=97%，故在RE模型下进行Meta分析，结果显示：在改善Ashworth评分方面，2组差异无统计学意义[MD=-0.55，95%CI：-1.50，0.40，P=0.26]（圖7）。
2.4.6 表面肌电RMS值 纳入研究中有2项[7，18]报告了表面肌电RMS值，Meta分析异质性检验结果为P=0.69，I2=0%，故在FE模型下进行Meta分析，结果显示：针刺督脉治疗IS后偏瘫对于改善表面肌电RMS值方面优于对照组，2组差异有统计学意义[MD=-3.58，95%CI：-5.58，-1.59，P=0.0004]（图8）。
2.4.7 不良反应 纳入的14项研究中，有3项[8-10]对不良反应情况进行报告，但结果提示治疗前后患者并未出现明显不适等不良反应，表明所纳入研究的干预措施安全。
2.5 敏感性分析 在MFA评分的Meta分析中，由于P<0.00001，I2=93%，提示异质性较高，通过逐一剔除各项研究进行敏感性分析，在剔除某一研究后，MFA评分的Meta分析异质性由93%降至34%，提示该项研究可能是异质性来源。通过2名研究者认真分析纳入研究，认为各研究间的异质性来源可能与以下四个方面相关：（1）各研究中试验组所针刺的穴位不同、时间不等，各研究的疗程亦不完全一致;（2）各项研究的基线水平（如年龄、性别、病程、病情等）不一致;（3）各项研究的纳排标准与疗效判定标准存在差异;（4）个别研究的方法学质量较低，试验设计存在缺陷，影响结果的准确性。 2.6 发表偏倚 以总有效率指标为例进行漏斗图的绘制，结果显示（图9）大部分数据点基本上分布在漏斗图的中上位置，且不完全均匀分布在合并效应量的两侧，对称性较差，提示存在一定的发表偏倚，可能与纳入研究的质量普遍较低有关。
3 讨论
缺血性脑卒中，又称之为缺血性中风、脑梗死，其发病是由多种原因造成的脑部血液供应障碍，致使脑组织缺氧、缺血性坏死，呈现出相应的神经功能缺损症状。根据其临床表现，当属中医学的“中风”病。“中风”病名在《伤寒杂病论》中被首创提出，并在《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》篇中对病因病机和症状等进行了发挥。偏瘫是中风病的一个主要临床表现，在中医学中素有“偏风”“偏枯”“身偏不用”等名，其病因是由于中风之后经络瘀滞，致使气不能行，血不濡养，筋脉失荣，而出现的上、下肢不能随意运动、手不能摄和足不能步等症状。在《难经·二十八难》中载有：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”，然而在中医的经络理论体系中，督脉与人體脏腑无隶属关系，而大脑与经络亦无隶属关系，如从循行走向上来看，督脉是与脑直接相连;在生理功能方面，督脉与大脑又十分相似，即发挥统帅和督促作用;在病理影响方面，督脉病变又极易导致头疼、头晕等脑部不适症状[20]，可见脑病的发生与督脉密切相关。有学者认为[21]，脑络是中风病发生的一个重要病灶，而督脉功能紊乱、失其所主乃是重要的发病机制，致使气血运行受阻，进而导致脑髓损伤，神机失用，不能统摄筋骨皮肉产生运动，临床上常进行督脉针刺治疗。综上所述，脑部病变与督脉存在着十分紧密的联系，并为针刺督脉治疗缺血性脑卒中后偏瘫提供了充分的中医学依据，故本研究运用循证医学方法分析针刺督脉治疗缺血性脑卒中后偏瘫的有效性与安全性。
有研究者认为，脑髓损伤、神机失用为本病的病机关键，而发病的经络学基础是督脉闭阻[22]。督脉素有“阳脉之海”之称，总督一身之阳经，又为脑和脏腑经络气血功能联系的桥梁，能够调节全身阳经气血，因其入络脑，故又可反映脑的生理功能及病理变化，整条经脉共有29穴，对肢体偏瘫起着不同的治疗作用。通过针刺百会、风府、上星、神庭等穴可醒神开窍、益脑补髓，使阳气振奋，推动气血循行，恢复神机对躯体运动功能的统摄作用;针刺腰阳关、悬枢、命门等穴可疏通督脉之经气，改善脊柱力量，恢复受损脊髓的形态结构及功能，重建脑髓对人体运动功能的调控[23];针刺中枢、筋缩、脊中等穴，加强脑髓、督脉与脏腑气血之间的联系，促使督脉气血充盈流通，濡养皮肉骨节筋脉，促进偏瘫的肢体功能恢复。实验研究表明，电针督脉百会、大椎穴能有效改善运动功能和神经功能缺损、加快神经修复，其具体机制可能与下调病灶远隔部位纹状体及桥脑Nogo-A/RhoA的中枢神经再生抑制通路的有关蛋白及其mRNA表达，促进神经再生，抑制神经损伤[24]。
本Meta分析共纳入14项研究，共计996例患者，结果显示：与其他疗法相比，针刺督脉在提高IS后偏瘫患者的临床总有效率、改善BI评分、MFA评分、NDS评分和表面肌电RMS值方面有明显优势，且无不良反应发生。
本研究存在一定局限性：（1）个别研究的基线信息不全或描述不一致。（2）纳入文献的方法学质量偏低，具有潜在的偏倚风险。（3）纳入研究的样本量较少，从而增加高估干预效果的风险。（4）各研究的诊断与疗效标准存在差异，使得评价带有一定主观性与差异性，从而影响结局的可靠性。
综上所述，针刺督脉治疗缺血性脑卒中后偏瘫安全有效。但受纳入研究的数量、质量及受试者人群的限制，确切结论仍需开展多中心、大样本的高质量RCT给予验证，为针刺督脉治疗缺血性脑卒中后偏瘫提供国内外认可的临床依据。
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（收稿日期：2021-01-14）