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摘要：目前剖宫产率逐渐上升，术后再次妊娠的中期引产率也相应增加，采用有效、安全的方法终止合并瘢痕子宫的中期妊娠，避免子宫破裂、排胎大出血等并发症的发生，是我们医护人员所面临的重大课题。近年来我们对瘢痕子宫中孕引产者65例，采用三种不同方法引产，并加以比较，总结经验，现报告如下。
关键词：瘢痕子宫 中期引产 依沙吖啶 米非司酮 米索前列醇
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0139-01
目前剖宫产率逐渐上升，术后再次妊娠的中期引产率也相应增加，采用有效、安全的方法终止合并瘢痕子宫的中期妊娠，避免子宫破裂、排胎大出血等并发症的发生，是我们医护人员所面临的重大课题。近年来我们对瘢痕子宫中孕引产者65例，采用三种不同方法引产，并加以比较，总结经验，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。2009年10月～2012年10月自愿到我医院妇产科要求终止妊娠的瘢痕子宫患者65例，均为第一次子宫下段剖宫产术，术后至本次妊娠，时间最短为1年，最长为6年，孕周16～27周，患者年龄20～38岁，平均29岁。所有孕妇均无依沙吖啶、米非司酮和米索前列醇禁忌证。
1.2 方法。引产前详细询问病史，均无不良手术史，全面体检，查血、尿、便常规，肝肾功能，凝血系列，心电图，B超了解胎儿和胎盘等情况。65例患者随机分为三组：第一组20例，入院当日行依沙吖啶100mg羊膜腔注射引产。第二组22例，入院当日空腹口服米非司酮75mg，第二天晨再空腹口服米非司酮75mg，第三天，孕周小于20周者阴道放米索前列醇600μg，孕周大于20周者每2h（根据宫缩情况）阴道放米索前列醇200μg，共600μg。第三组23例，入院当日行依沙吖啶100mg羊膜腔注射，并空腹口服米非司酮75mg，第二天晨再空腹口服米非司酮75mg。用药后严密观察宫缩发动和胎儿胎盘排出情况及用药不良反应，排胎后用弯盘和可称重血垫收集阴道出血量，有胎盘胎膜残留者需行清宫术。
1.3 观察指标。①宫缩发动时间：为第一次用药至宫缩出现的时间。②排胎时间：为宫缩发动至胎盘娩出时间。③引产成功率（第一次用药后72h未排胎为引产失败）。④阴道出血量：胎儿排出后24h内阴道的出血量。⑤胎盘胎膜残留率。⑥引产并发症：瘢痕子宫破裂，宫颈裂伤。⑦用药不良反应：恶心，呕吐，发热，宫缩过强等。
1.4 统计学处理。采用SPSS10.0统计软件进行。率的比较用X2检验，均数的比较用t检验。
2 结果
2.1 引产效果。第三组用药后宫缩发动时间与一、二组比较明显缩短，第一组排胎时间明显比二、三组延长且胎盘胎膜残留率高。一、二组均有1例引产失败，第三组全部成功，但无统计学意义。阴道出血量各组间比较无统计学意义。
2.2 引产不良反应和并发症。第一组宫颈裂伤5例，二组和三组无宫颈裂伤，X2检验显示差异有统计学意义（P<0.05）。二组和三组均有4例服米非司酮后出现轻度恶心、呕吐，无需特殊处理。第二组有2例应用米索前列醇后出现发热，体温38.5℃左右；3例出现轻度上消化道症状，对症处理后好转。均无宫缩过强、子宫破裂和排胎大出血发生。
3 讨论
依沙吖啶自20世纪60年代后成为中期引产的主要药物，通过引起子宫收缩，杀死胎儿，胎盘组织变性坏死等机制达到引产效果[1]。中期妊娠宫颈不成熟，致宫缩与宫颈扩张不同步，宫颈扩张的潜伏期延长[2]。子宫下段剖宫产术后的瘢痕组织增加了宫颈的扩张难度，持续强烈的宫缩作用于未成熟的宫颈，可致宫缩乏力，产程延长，胎儿及附属物经未充分扩张的宫颈强行排出，可造成子宫下段瘢痕破裂或宫颈撕裂。胎盘胎膜残留率高是依沙吖啶引产的主要缺点，导致引产后清宫几率相应增加，清宫术又可增加宫颈瘢痕处破裂出血的危险。我们的研究表明：单纯依沙吖啶引产的宫缩发动时间和排胎时间长，胎盘胎膜残留率达75%。虽无瘢痕子宫破裂，但宫颈裂伤有5例，占25%。
米非司酮为受体水平的抗孕激素药物，在体内与孕酮竞争受体，干扰孕酮对妊娠的支持，还可作用于子宫内膜受体，引起蜕膜组织变性，发生内源性前列腺素的释放，促进宫颈的软化，诱发并加强宫缩，米非司酮口服吸收效果好，1h在血液中达高峰，48h光镜下可见宫颈组织胶原纤维降解而发生溶解[3]，发生类似足月临产的宫颈扩张时PG作用所见到的宫颈组织学变化。引产发动多在24～36h[4]。同时使蜕膜组织及绒毛组织大片完整排出，减少胎盘胎膜残留。笔者应用依沙吖啶羊膜腔注射同时口服米非司酮，从而使宫缩与宫颈扩张相互协调，使宫缩发动时间提前，与第一组和第二组相比有统计学意义。排胎时间明显缩短，引产成功率提高，胎盘胎膜残留率降低，无宫颈裂伤，与第一组相比差异显著。可见两者联合应用有协同作用，可防止未成熟宫颈在强烈持久的宫缩作用下，强行排出胎儿及附属物，导致宫颈裂伤和瘢痕破裂的风险。此种引产方法安全有效、痛苦小，是一种比较理想的引产方法。
综上所述，米非司酮联合依沙吖啶和米非司酮联合米索前列醇两种引产方法，均使宫缩与宫颈软化扩张相互协调，明显缩短排胎时间，引产成功率高、副作用小，均为安全有效的瘢痕子宫中孕引产方法。米非司酮联合依沙吖啶使宫缩发动时间提前，可缩短住院时间，药物不良反应更小，用药方便，更优于米非司酮联合米索前列醇。
参考文献
[1] 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，2002，2586-2592，2845-2846
[2] 郝翠云，孙美珍.米非司酮与利凡诺联合应用于中孕引产效果观察.中国实用妇科与产科杂志，1998，14：309-310
[3] 翁梨驹，焦亚娅，唐小奈.米非司酮配伍前列腺素终止早孕的子宫组织学变化.中华妇产科杂志，1995，30：522-525
关键词：瘢痕子宫 中期引产 依沙吖啶 米非司酮 米索前列醇
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0139-01
目前剖宫产率逐渐上升，术后再次妊娠的中期引产率也相应增加，采用有效、安全的方法终止合并瘢痕子宫的中期妊娠，避免子宫破裂、排胎大出血等并发症的发生，是我们医护人员所面临的重大课题。近年来我们对瘢痕子宫中孕引产者65例，采用三种不同方法引产，并加以比较，总结经验，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。2009年10月～2012年10月自愿到我医院妇产科要求终止妊娠的瘢痕子宫患者65例，均为第一次子宫下段剖宫产术，术后至本次妊娠，时间最短为1年，最长为6年，孕周16～27周，患者年龄20～38岁，平均29岁。所有孕妇均无依沙吖啶、米非司酮和米索前列醇禁忌证。
1.2 方法。引产前详细询问病史，均无不良手术史，全面体检，查血、尿、便常规，肝肾功能，凝血系列，心电图，B超了解胎儿和胎盘等情况。65例患者随机分为三组：第一组20例，入院当日行依沙吖啶100mg羊膜腔注射引产。第二组22例，入院当日空腹口服米非司酮75mg，第二天晨再空腹口服米非司酮75mg，第三天，孕周小于20周者阴道放米索前列醇600μg，孕周大于20周者每2h（根据宫缩情况）阴道放米索前列醇200μg，共600μg。第三组23例，入院当日行依沙吖啶100mg羊膜腔注射，并空腹口服米非司酮75mg，第二天晨再空腹口服米非司酮75mg。用药后严密观察宫缩发动和胎儿胎盘排出情况及用药不良反应，排胎后用弯盘和可称重血垫收集阴道出血量，有胎盘胎膜残留者需行清宫术。
1.3 观察指标。①宫缩发动时间：为第一次用药至宫缩出现的时间。②排胎时间：为宫缩发动至胎盘娩出时间。③引产成功率（第一次用药后72h未排胎为引产失败）。④阴道出血量：胎儿排出后24h内阴道的出血量。⑤胎盘胎膜残留率。⑥引产并发症：瘢痕子宫破裂，宫颈裂伤。⑦用药不良反应：恶心，呕吐，发热，宫缩过强等。
1.4 统计学处理。采用SPSS10.0统计软件进行。率的比较用X2检验，均数的比较用t检验。
2 结果
2.1 引产效果。第三组用药后宫缩发动时间与一、二组比较明显缩短，第一组排胎时间明显比二、三组延长且胎盘胎膜残留率高。一、二组均有1例引产失败，第三组全部成功，但无统计学意义。阴道出血量各组间比较无统计学意义。
2.2 引产不良反应和并发症。第一组宫颈裂伤5例，二组和三组无宫颈裂伤，X2检验显示差异有统计学意义（P<0.05）。二组和三组均有4例服米非司酮后出现轻度恶心、呕吐，无需特殊处理。第二组有2例应用米索前列醇后出现发热，体温38.5℃左右；3例出现轻度上消化道症状，对症处理后好转。均无宫缩过强、子宫破裂和排胎大出血发生。
3 讨论
依沙吖啶自20世纪60年代后成为中期引产的主要药物，通过引起子宫收缩，杀死胎儿，胎盘组织变性坏死等机制达到引产效果[1]。中期妊娠宫颈不成熟，致宫缩与宫颈扩张不同步，宫颈扩张的潜伏期延长[2]。子宫下段剖宫产术后的瘢痕组织增加了宫颈的扩张难度，持续强烈的宫缩作用于未成熟的宫颈，可致宫缩乏力，产程延长，胎儿及附属物经未充分扩张的宫颈强行排出，可造成子宫下段瘢痕破裂或宫颈撕裂。胎盘胎膜残留率高是依沙吖啶引产的主要缺点，导致引产后清宫几率相应增加，清宫术又可增加宫颈瘢痕处破裂出血的危险。我们的研究表明：单纯依沙吖啶引产的宫缩发动时间和排胎时间长，胎盘胎膜残留率达75%。虽无瘢痕子宫破裂，但宫颈裂伤有5例，占25%。
米非司酮为受体水平的抗孕激素药物，在体内与孕酮竞争受体，干扰孕酮对妊娠的支持，还可作用于子宫内膜受体，引起蜕膜组织变性，发生内源性前列腺素的释放，促进宫颈的软化，诱发并加强宫缩，米非司酮口服吸收效果好，1h在血液中达高峰，48h光镜下可见宫颈组织胶原纤维降解而发生溶解[3]，发生类似足月临产的宫颈扩张时PG作用所见到的宫颈组织学变化。引产发动多在24～36h[4]。同时使蜕膜组织及绒毛组织大片完整排出，减少胎盘胎膜残留。笔者应用依沙吖啶羊膜腔注射同时口服米非司酮，从而使宫缩与宫颈扩张相互协调，使宫缩发动时间提前，与第一组和第二组相比有统计学意义。排胎时间明显缩短，引产成功率提高，胎盘胎膜残留率降低，无宫颈裂伤，与第一组相比差异显著。可见两者联合应用有协同作用，可防止未成熟宫颈在强烈持久的宫缩作用下，强行排出胎儿及附属物，导致宫颈裂伤和瘢痕破裂的风险。此种引产方法安全有效、痛苦小，是一种比较理想的引产方法。
综上所述，米非司酮联合依沙吖啶和米非司酮联合米索前列醇两种引产方法，均使宫缩与宫颈软化扩张相互协调，明显缩短排胎时间，引产成功率高、副作用小，均为安全有效的瘢痕子宫中孕引产方法。米非司酮联合依沙吖啶使宫缩发动时间提前，可缩短住院时间，药物不良反应更小，用药方便，更优于米非司酮联合米索前列醇。
参考文献
[1] 曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，2002，2586-2592，2845-2846
[2] 郝翠云，孙美珍.米非司酮与利凡诺联合应用于中孕引产效果观察.中国实用妇科与产科杂志，1998，14：309-310
[3] 翁梨驹，焦亚娅，唐小奈.米非司酮配伍前列腺素终止早孕的子宫组织学变化.中华妇产科杂志，1995，30：522-525