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摘要药物流产是终止早期妊娠的一种安全有效的医疗手段,副作用小。随着医疗技术的成熟,米非司酮的应用范围进一步扩大,目前已用于抗早孕,子宫肌瘤的治疗,避孕,异位妊娠的治疗,终止中期妊娠和子宫内膜异位症的治疗,疗效肯定。
关键词药物流产米非司酮米索前列腺醇 依沙吖啶
中图分类号:R979.2文献标识码:A
1 引言
药物流产简称药流,是采用药物抗早孕的一种方法。在怀孕早期不须手术、而用打针或服药的方法达到人工流产。
应用药物使妊娠终止,是近20多年来的最新发展。目前常用的药物是米非司酮(Ru 486)和米索前列醇联合应用,前者使子宫蜕膜变性坏死、宫颈软化,后者使子宫收缩,促使胚胎排出。
2 药物流产的早期应用
2.1药物流产的程序
药物流产有它的局限性及副作用,因此不能像感冒发热,自己到药房买几片APC吃那样简单,而且为了保证妇女健康,药物流产者必须在有条件的医疗机构中进行。
(1)用药前严格筛选,包括询问病史,进行全身体检和妇科检查,作实验室检查,如尿妊娠试验、阴道清洁度、滴虫和霉菌、血常规和血型,必要时做B超检查。
(2)医生详细交待服药方法、药物疗效及可能出现的副作用,征得同意后方可用药。
(3)目前常用剂量:米非司酮用量为150～200毫克,可顿服或分次于3天内服完。于第3天到医院加用米索前列醇制剂:米索前列醇60O微克口服在医院中观察6小时。
(4)流产过程中的监护:住院观察期间除注意血压、脉搏、药物副作用外,所排出的大小便均需保留在干净便盆内,由专人检查并记录有无胎囊及其排出时间,胎囊大小和出血量。如排出胎囊前后有活动性出血,可给宫缩剂或立即刮宫止血。
(5)观察6小时后如胎囊仍未排出,出血不多,可回家,按医生规定日期随诊。如在家中排出组织,须带给医生察看。
2.2药物流产前一定要进行B超检查
目前有资料统计,宫内孕和宫外孕的比例为50～300:1,宫外孕时尿妊娠试验也呈现阳性,如果不照B超,没有分清宫内孕还是宫外孕,盲目采用药物流产,妊娠囊着床子宫腔外,药物对它不起作用,仍可造成腹腔内大出血,危及病人生命。因此,尿妊娠试验和妇科检查已证实妊娠,还要再做B超证实一下是很有必要的。药流前先作B超,是排除宫外孕的重要手段。
2.3药物流产的禁忌证
(1)米非司酮药物禁忌:内分泌疾病(如肾上腺疾病、糖尿病、甲状腺疾病等)、肝或肾功能异常、各种器官的良性或恶性肿瘤、血液病或血栓性疾病、高血压等。
(2)米索前列醇素药物禁忌:心脏病、青光眼、哮喘、胃肠功能紊乱和过敏体质者。
(3)长期服用下列药物:利福平、异烟肼、抗癫痫药、抗忧郁药、西米替丁、前列腺素合成抑制药(阿司匹林、消炎痛等)、巴比妥类药物等慎用。
(4)年龄大于40岁者、有过敏体质者、轻度贫血者、带器妊娠者慎用。
(5)心、肝、肾疾病患者及肾上腺皮质功能不全者。
(6)可疑宫外孕者。
(7)宫内节育器妊娠者。
(8)处于急性疾病期。
(9)每日吸烟少于10支者慎用,吸烟每日超过10支或嗜酒者禁用。
(10)医疗单位较远,不能及时就医者。
2.4药物流产的副作用以及应对方法
现在所应用的药物流产药米非司酮其药量仅为最初所用药量的1/4～1/3,因而副作用并不明显,主要为加重早孕反应、乏力等。前列腺素副作用以胃肠道反应为主,如恶心、呕吐、腹泻及由于子宫收缩可产生下腹痛,个别人有发热、头晕、皮肤潮红及发麻等症状。为预防或治疗胃肠道副作用,可在用药前后服用胃复安,腹痛严重者可予以杜冷丁或阿托品类镇痛解痉药。但要避免使用对抗前列腺素的消炎痛、氟灭酸或水杨酸类制剂。少数孕妇服用米非司酮即可流产。80%孕妇在使用前列腺素类药物后6小时内排出绒毛胎囊;约10%孕妇在服药1周内排出。因此,只要有出血情况即要注意排出物。如在家中排出组织,须带给医生察看,以确定是否绒毛组织。
根据排出或未排出绒毛胎囊的情况,按医生规定的时间在用药后8～15天内到给药的医疗机构随诊,以确定药物流产效果。凡医务人员确定药物流产失败或流产不全者,必须做人工流产术以终止妊娠。
药物流产时虽已排出绒毛胎囊,但子宫内的蜕膜组织则是慢慢排出的,故出血时间较长,平均18～30日。部分妇女会因出血多、时间长而导致贫血或并发子宫内膜炎、盆腔炎等。因此,药物流产必须到具有急诊刮宫手术和输液条件等的医疗机构,在专业医师筛选指导下应用,并按规定服药、观察、随诊,以便及时发现问题,及时处理。
极个别孕妇出现大出血、腹痛、发热等意外情况时,应急赴给药的医疗机构就诊。
3 米非司酮片在妇科领域的其他应用
3.1抗早孕
米非司酮150mg或200mg配米索前列醇,对早孕妇女是一种安全、有效、可接受性较高的补救措施。
3.2终止中期妊娠
米非司酮配伍米索前列醇用于7周以内的妊娠流产研究比较成熟。随着研究的深入,应用范围逐渐广泛,近年米非司酮在终止7 周以上的早孕、中期妊娠引产及避孕等计划生育领域的应用有较大的进展。米非司酮用于8-9周的流产,成功率为95%;用于10-16周流产,产程7.05-9.73小时,成功率为92-96%;用于16-24周中期引产,产程平均8.1小时,成功率为91.6%。观察米非司酮结合羊膜腔注射依沙吖啶与单一羊膜腔注射依沙吖啶引产16-26周妊娠,米非司酮联合依沙吖啶用于中期妊娠引产,可明显缩短引产时间,减少产后出血,有效减少胎盘、胎膜残留,降低清宫率,降低软产道损伤发生率,是一种较理想的中期妊娠引产方法。但米非司酮用于大月份妊娠引产的常规还需规范。
3.3避孕的应用
小剂量米非司酮10mg,25mg可单独应用于72小时紧急避孕。
3.4异位妊娠的应用
同时近年来应用米非司酮治疗异位妊娠的资料也很多,报道治愈率达90%左右。随着快速、敏感的€%[-hCG检测技术的开展,高分辨率的B超应用,使大部分异位妊娠在未破裂前得以诊断,为药物保守治疗提供了条件。对仍需保留生育功能的患者,选择何种药物及最佳治疗方案是一个值得探讨的问题。药物保守治疗异位妊娠取得了很大进展,已经成为主要的治疗手段。其优点是它既能杀死胚胎组织,又不破坏输卵管组织,从而保持输卵管通畅。
3.5子宫肌瘤的治疗
子宫肌瘤是雌激素依赖性疾病,孕激素起到重要的促进作用。米非司酮治疗子宫肌瘤的适应证尚未得到任何国家的正式批准,但国内已有大量文献报道。一般在月经第1～5天开始服用,日服25mg、12.5mg、5mg3种剂量,连续使用3个月为1个疗程,少数连续使用2个疗程,也有多疗程的报道,主要为临近绝经并不愿手术治疗的妇女。肌瘤平均缩小约30%～60%,子宫的体积也缩小约20%～40%。几乎所有患者都出现闭经。贫血情况改善。均能降低子宫肌瘤切除的难度,尤其对体积大或生长部位不利于切除的肌瘤,并能缩短手术时间,减少术后并发症,没有严重的副反应。
3.6子宫内膜异位症的治疗
内异症为雌激素依赖性疾病,是育龄妇女常见病,需由腹腔镜确诊。米非司酮对内异症主观症状缓解作用为综合性,包括抗孕酮作用与抑制排卵。治疗剂量为5、10、12.5、25、50mg不等,疗程3～6个月副反应较小。雌、孕激素均能刺激内膜异位症的生长。在异位组织中发现有雌、孕激素受体。动物实验表明米非司酮明显减少腺肌瘤的血管面积和最小轴,能抑制子宫腺肌瘤的生长,并引起血管萎缩。患者在治疗期间均发生闭经,明显减轻痛经和非经期盆腔痛,子宫直肠窝结节触痛也明显减轻。对卵巢内膜异位囊肿和子宫直肠窝结节的缩小多不明显,仅小部分患者的卵巢内膜异位囊肿和后陷凹结节大小有所缩小,子宫腺肌病体积缩小作用很明显,缩小的程度与子宫肌瘤相似。有的在腹腔镜手术前后用米非司酮以减轻手术难度和减少术后复发,但因无严格随机对照研究设计,结果难以评价。
4 总结
米非司酮配伍米索米索前列醇于1986年通过临床试验的途径引入我国,1992年国产米非司酮配伍米索前列醇作为流产药品用于临床。根据我国药物流产常规的要求,妇女在流产前检查,通过对宫内妊娠和孕周的确认,对感染的筛查和治疗,可进行药物流产。我国在米非司酮片广泛用于终止妊娠的23年中,目前我国有超过数亿人次的使用,没有不良反应的发生,我国专家循证医学方法对米非司酮片药物流产安全性所做的系统评价,在检索的一百余篇已发表的文献中,尚未发现严重感染的报道,证明我国米非司酮片药物流产是安全的。
关键词药物流产米非司酮米索前列腺醇 依沙吖啶
中图分类号:R979.2文献标识码:A
1 引言
药物流产简称药流,是采用药物抗早孕的一种方法。在怀孕早期不须手术、而用打针或服药的方法达到人工流产。
应用药物使妊娠终止,是近20多年来的最新发展。目前常用的药物是米非司酮(Ru 486)和米索前列醇联合应用,前者使子宫蜕膜变性坏死、宫颈软化,后者使子宫收缩,促使胚胎排出。
2 药物流产的早期应用
2.1药物流产的程序
药物流产有它的局限性及副作用,因此不能像感冒发热,自己到药房买几片APC吃那样简单,而且为了保证妇女健康,药物流产者必须在有条件的医疗机构中进行。
(1)用药前严格筛选,包括询问病史,进行全身体检和妇科检查,作实验室检查,如尿妊娠试验、阴道清洁度、滴虫和霉菌、血常规和血型,必要时做B超检查。
(2)医生详细交待服药方法、药物疗效及可能出现的副作用,征得同意后方可用药。
(3)目前常用剂量:米非司酮用量为150～200毫克,可顿服或分次于3天内服完。于第3天到医院加用米索前列醇制剂:米索前列醇60O微克口服在医院中观察6小时。
(4)流产过程中的监护:住院观察期间除注意血压、脉搏、药物副作用外,所排出的大小便均需保留在干净便盆内,由专人检查并记录有无胎囊及其排出时间,胎囊大小和出血量。如排出胎囊前后有活动性出血,可给宫缩剂或立即刮宫止血。
(5)观察6小时后如胎囊仍未排出,出血不多,可回家,按医生规定日期随诊。如在家中排出组织,须带给医生察看。
2.2药物流产前一定要进行B超检查
目前有资料统计,宫内孕和宫外孕的比例为50～300:1,宫外孕时尿妊娠试验也呈现阳性,如果不照B超,没有分清宫内孕还是宫外孕,盲目采用药物流产,妊娠囊着床子宫腔外,药物对它不起作用,仍可造成腹腔内大出血,危及病人生命。因此,尿妊娠试验和妇科检查已证实妊娠,还要再做B超证实一下是很有必要的。药流前先作B超,是排除宫外孕的重要手段。
2.3药物流产的禁忌证
(1)米非司酮药物禁忌:内分泌疾病(如肾上腺疾病、糖尿病、甲状腺疾病等)、肝或肾功能异常、各种器官的良性或恶性肿瘤、血液病或血栓性疾病、高血压等。
(2)米索前列醇素药物禁忌:心脏病、青光眼、哮喘、胃肠功能紊乱和过敏体质者。
(3)长期服用下列药物:利福平、异烟肼、抗癫痫药、抗忧郁药、西米替丁、前列腺素合成抑制药(阿司匹林、消炎痛等)、巴比妥类药物等慎用。
(4)年龄大于40岁者、有过敏体质者、轻度贫血者、带器妊娠者慎用。
(5)心、肝、肾疾病患者及肾上腺皮质功能不全者。
(6)可疑宫外孕者。
(7)宫内节育器妊娠者。
(8)处于急性疾病期。
(9)每日吸烟少于10支者慎用,吸烟每日超过10支或嗜酒者禁用。
(10)医疗单位较远,不能及时就医者。
2.4药物流产的副作用以及应对方法
现在所应用的药物流产药米非司酮其药量仅为最初所用药量的1/4～1/3,因而副作用并不明显,主要为加重早孕反应、乏力等。前列腺素副作用以胃肠道反应为主,如恶心、呕吐、腹泻及由于子宫收缩可产生下腹痛,个别人有发热、头晕、皮肤潮红及发麻等症状。为预防或治疗胃肠道副作用,可在用药前后服用胃复安,腹痛严重者可予以杜冷丁或阿托品类镇痛解痉药。但要避免使用对抗前列腺素的消炎痛、氟灭酸或水杨酸类制剂。少数孕妇服用米非司酮即可流产。80%孕妇在使用前列腺素类药物后6小时内排出绒毛胎囊;约10%孕妇在服药1周内排出。因此,只要有出血情况即要注意排出物。如在家中排出组织,须带给医生察看,以确定是否绒毛组织。
根据排出或未排出绒毛胎囊的情况,按医生规定的时间在用药后8～15天内到给药的医疗机构随诊,以确定药物流产效果。凡医务人员确定药物流产失败或流产不全者,必须做人工流产术以终止妊娠。
药物流产时虽已排出绒毛胎囊,但子宫内的蜕膜组织则是慢慢排出的,故出血时间较长,平均18～30日。部分妇女会因出血多、时间长而导致贫血或并发子宫内膜炎、盆腔炎等。因此,药物流产必须到具有急诊刮宫手术和输液条件等的医疗机构,在专业医师筛选指导下应用,并按规定服药、观察、随诊,以便及时发现问题,及时处理。
极个别孕妇出现大出血、腹痛、发热等意外情况时,应急赴给药的医疗机构就诊。
3 米非司酮片在妇科领域的其他应用
3.1抗早孕
米非司酮150mg或200mg配米索前列醇,对早孕妇女是一种安全、有效、可接受性较高的补救措施。
3.2终止中期妊娠
米非司酮配伍米索前列醇用于7周以内的妊娠流产研究比较成熟。随着研究的深入,应用范围逐渐广泛,近年米非司酮在终止7 周以上的早孕、中期妊娠引产及避孕等计划生育领域的应用有较大的进展。米非司酮用于8-9周的流产,成功率为95%;用于10-16周流产,产程7.05-9.73小时,成功率为92-96%;用于16-24周中期引产,产程平均8.1小时,成功率为91.6%。观察米非司酮结合羊膜腔注射依沙吖啶与单一羊膜腔注射依沙吖啶引产16-26周妊娠,米非司酮联合依沙吖啶用于中期妊娠引产,可明显缩短引产时间,减少产后出血,有效减少胎盘、胎膜残留,降低清宫率,降低软产道损伤发生率,是一种较理想的中期妊娠引产方法。但米非司酮用于大月份妊娠引产的常规还需规范。
3.3避孕的应用
小剂量米非司酮10mg,25mg可单独应用于72小时紧急避孕。
3.4异位妊娠的应用
同时近年来应用米非司酮治疗异位妊娠的资料也很多,报道治愈率达90%左右。随着快速、敏感的€%[-hCG检测技术的开展,高分辨率的B超应用,使大部分异位妊娠在未破裂前得以诊断,为药物保守治疗提供了条件。对仍需保留生育功能的患者,选择何种药物及最佳治疗方案是一个值得探讨的问题。药物保守治疗异位妊娠取得了很大进展,已经成为主要的治疗手段。其优点是它既能杀死胚胎组织,又不破坏输卵管组织,从而保持输卵管通畅。
3.5子宫肌瘤的治疗
子宫肌瘤是雌激素依赖性疾病,孕激素起到重要的促进作用。米非司酮治疗子宫肌瘤的适应证尚未得到任何国家的正式批准,但国内已有大量文献报道。一般在月经第1～5天开始服用,日服25mg、12.5mg、5mg3种剂量,连续使用3个月为1个疗程,少数连续使用2个疗程,也有多疗程的报道,主要为临近绝经并不愿手术治疗的妇女。肌瘤平均缩小约30%～60%,子宫的体积也缩小约20%～40%。几乎所有患者都出现闭经。贫血情况改善。均能降低子宫肌瘤切除的难度,尤其对体积大或生长部位不利于切除的肌瘤,并能缩短手术时间,减少术后并发症,没有严重的副反应。
3.6子宫内膜异位症的治疗
内异症为雌激素依赖性疾病,是育龄妇女常见病,需由腹腔镜确诊。米非司酮对内异症主观症状缓解作用为综合性,包括抗孕酮作用与抑制排卵。治疗剂量为5、10、12.5、25、50mg不等,疗程3～6个月副反应较小。雌、孕激素均能刺激内膜异位症的生长。在异位组织中发现有雌、孕激素受体。动物实验表明米非司酮明显减少腺肌瘤的血管面积和最小轴,能抑制子宫腺肌瘤的生长,并引起血管萎缩。患者在治疗期间均发生闭经,明显减轻痛经和非经期盆腔痛,子宫直肠窝结节触痛也明显减轻。对卵巢内膜异位囊肿和子宫直肠窝结节的缩小多不明显,仅小部分患者的卵巢内膜异位囊肿和后陷凹结节大小有所缩小,子宫腺肌病体积缩小作用很明显,缩小的程度与子宫肌瘤相似。有的在腹腔镜手术前后用米非司酮以减轻手术难度和减少术后复发,但因无严格随机对照研究设计,结果难以评价。
4 总结
米非司酮配伍米索米索前列醇于1986年通过临床试验的途径引入我国,1992年国产米非司酮配伍米索前列醇作为流产药品用于临床。根据我国药物流产常规的要求,妇女在流产前检查,通过对宫内妊娠和孕周的确认,对感染的筛查和治疗,可进行药物流产。我国在米非司酮片广泛用于终止妊娠的23年中,目前我国有超过数亿人次的使用,没有不良反应的发生,我国专家循证医学方法对米非司酮片药物流产安全性所做的系统评价,在检索的一百余篇已发表的文献中,尚未发现严重感染的报道,证明我国米非司酮片药物流产是安全的。