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【摘要】 目的：探讨瞬时弹性成像技术（TE）动态监测评估代偿期肝硬化患者短期内食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）风险。方法：选取2016年7月-2018年7月本院收治的代偿期肝硬化患者200例。根據6个月内是否发生EVB将其分为对照组（未发生）和观察组（发生），各100例。分别测量患者入院时及治疗3、6个月的肝脏弹性硬度值（LSM）并进行比较。结果：两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；入院时，两组LSM值比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗3、6个月时，两组LSM值均高于入院时，且观察组均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：TE动态监测评估代偿期肝硬化患者短期内EVB风险价值高，值得在临床推广应用。
【关键词】 瞬时弹性成像技术； 代偿期肝硬化； 短期内； 食管胃静脉曲张破裂出血； 风险；动态监测评估
【Abstract】 Objective：To evaluate the short-term risk of esophagogastric variceal bleeding（EVB） of compensated cirrhosis patients by transient elastography（TE） dynamic monitoring.Method：A total of 200 patients with compensated cirrhosis in our hospital from July 2016 to July 2018 were selected.According to whether EVB happened within 6 months，they were divided into control group（not happened） and observation group（happened），100 cases in each group.The elastic hardness values （LSM） of the patients at admission and 3 and 6 months after treatment were measured and compared.Result：The general information between two groups of patients was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.At admission，the LSM values of two groups was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Treatment for 3，6 months，the LSM values of two groups were all higher than those of at admission，and the observation group were higher than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：TE has a high value in the assessment of short-term risk of EVB of cirrhotic patients，so it is worthy of clinical promotion and application.
【Key words】 Transient elastography； Compensated cirrhosis； Short-term； Esophagogastric variceal bleeding； Risk； Dynamic monitoring and evaluation
First-author’s address：Ganzhou Fifth People’s Hospital，Ganzhou 341000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.33.036
慢性肝病是威胁全世界人类健康的常见疾病。食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）是失代偿期肝硬化最危险和最常见并发症，临床治疗风险大，死亡率高，因此如果能在代偿期肝硬化患者出血前评估肝纤维化分期、监测门静脉高压，预判出血风险将对临床预防、优化治疗和评估预后有重要意义[1]；侵袭性血管造影技术是评估门静脉高压的金标准。但是肝静脉压力梯度（HVPG）检测是通过经皮穿刺插管、置入带有球囊导管的方式进行，该方法为侵入性操作，在国内尚未广泛应用[2]。瞬时弹性成像技术（TE）临床应用专家共识（2015）推荐意见：肝脏弹性硬度值（LSM）可预测门脉高压、食管静脉曲张风险，可作为需要内镜筛查的指征（A1）[3]。本院拟将开展瞬时弹性成像技术（TE）动态监测肝硬化患者LSM值及变化与出血相关性研究，了解门静脉高压进展情况，判断近期出血风险，为预测肝硬化食管、EVB出血风险探索有效的检查方法。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年7月-2018年7月本院收治的代偿期肝硬化患者200例。纳入标准：符合《内科学（第八版）》、中华医学会肝病分会、中华医学会感染病学分会《慢性乙型肝炎防治指南（2015版）》、中华医学会肝病分会，中华医学会消化病学分会、中华医学会内镜学分会《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》中代偿期肝硬化的诊断标准[4]；病因不限、既往无消化道出血病史、胃镜检查提示食管、胃底静脉曲张。排除标准：不符合诊断标准；胆红素>3倍正常值、ALT>3倍正常值、肝脏急性炎症期、肝性脑病、Child-Pugh C级肝硬化患者、肾功能损害、水电解质紊乱；合并全身其他严重疾病及严重营养不良者；细菌感染和无确切联系地址及联系方式。根据6个月内是否发生EVB将其分为对照组（未发生）和观察组（发生），各100例。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。 1.2 方法 帮助患者取仰卧位，将右臂放置于头部，充分暴露肋间隙，采用肝脏瞬时弹性检测仪（Fibro-touch，无锡海斯凯尔肝脏弹性检测仪），使探头和皮肤表面垂直，对右侧腋前线到腋中线之间第7～9肋间隙进行LSM值检测；检测10次，将最终检查结果设定为中位数，检查期间应该保证肝脾组织厚度足够，且没有大血管组织结构存在，大血管组织结构和肝脾组织具有较远的边缘，如果检查结果偏差中位数的1/3以上或操作成功率在6次以下，则重新检查。在6个月的观察期间两组均采用相同或相似的内科治疗，保持相对稳定的饮食、运动和生活习惯。
1.3 观察指标 测量患者自入院时及治疗3、6个月的LSM值，观察两组6个月内的LSM值及其变化，以预测代偿期肝硬化EVB风险评估，其中LSM值越大，表示代偿期肝硬化EVB风险越高。
1.4 统计学处理 使用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
2.2 两组LSM值比较 入院时，两组LSM值比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗3、6个月时，两组LSM值均高于入院时，且观察组均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
慢性肝病（慢性肝炎、肝硬化）属中医学积、胁痛、黄疸、臌胀等范畴。是由感受疫毒，情志郁结，劳欲过度，饮食不节等伤及肝经、损及肝络、迁延日久、渐积而成。是由“毒、痰、热、瘀”综合而复杂的病机所致，多种病机交织缠绵贯穿于该病的全过程，只是在不同阶段和具体证型中有所侧重而已。临床症候虚实相兼，错综复杂，以肝功损害、肝纤维化为主要病理改变；本虚标实，瘀热痰毒阻滞肝络为其病机特点。
乙型肝炎肝硬化患者，除了坚持长期抗病毒治疗，还要注意定期复查，以监测抗病毒疗效、副作用以及是否耐药等，同时也是为了当出现肝硬化并发症以及肝细胞癌时能够做到早期发现，从而及时干预。检查项目中，除了乙肝两对半、乙肝DNA、肝功能等常规检查，对于肝硬化患者，应每3个月检测AFP和腹部超声显像，必要时做CT或MRI以早期发现肝癌。对肝硬化患者还应每1～2年进行胃镜检查，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况[5]。
肝硬化患者中食管静脉曲张者占12%～85%，而门脉高压症患者发生胃肠道出血时，由曲张静脉破裂而引起者约50%（41%～80%），其余病例由胃黏膜糜烂、炎症或溃疡等引起。TE具有无创、无痛、快捷、方便床边和门诊的检查等优点，其检测结果不依赖于操作人员，有较好的重复性，不仅可用于肝纤维化的非创伤性诊断，也可用于监测肝脏疾病的发展，还可用于评价抗纤维化疗法的效果。TE是以超声检查为基础，测量时，实际取样时间不到0.1 s，充分避免了呼吸运动的影响，整个检查不到10 min。仪器根据脉冲回声测出低频弹性回波在肝脏组织中的传导速度，通过计算可以得到组织的弹性数值，以千帕（kPa）表示。剪切波在组织中的传导速度越快，弹性数值越大，表明肝组织质地越硬[6-14]。但是，现阶段相关医学研究报道通过监测LSM值及其变化来预测EVB风险的文章还较少[7]。
乙肝肝硬化患者的一个主要并发症为食管静脉曲张，且EVB极易造成患者死亡，要想促进肝硬化患者EVB发生风险的有效降低，就应该对食管静脉曲张进行早期诊断和治疗。TE能够对肝硬化严重程度进行判断，判断过程中严格依据患者的LSM与脾脏硬度值（Spleen hardness value，SSM）。相关医学研究表明，通过TE测量LSM及变化，反映肝脏纤维化程度，预测EVB风险有无创、简便、易于操作、快速、安全、可重复性、耐受性、患者无痛苦、易接受、减轻诊疗支出的优势，为肝硬化EVB患者进行早期临床干预、优化治疗、降低出血風险、延长生存期提供新的途径[15-20]。本研究结果表明，两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）；入院时，两组LSM值比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗3、6个月时，两组LSM值均高于入院时，且观察组均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，TE动态监测评估肝硬化患者短期内EVB风险价值高，值得在临床推广应用。
参考文献
[1]中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）[J].中华肝脏病杂志，2011，19（1）：13-24.
[2]王红霞，辛晓梅，张丽娟，等.瞬时弹性波诊断仪在监测慢性乙型肝炎疾病进展中的应用价值分析[J].中国医学装备，2016，13（7）：61-63.
[3]程留芳，李长政.全国多中心食管胃静脉曲张出血调查[J].临床肝胆病杂志，2012，28（6）：462-464.
[4]李长政，程留芳.病毒学突破致食管静脉曲张出血及后续治疗1例[J].临床肝胆病杂志，2012，28（12）：958.
[5]鲁曼云.晚间护理干预对肝硬化消化道出血患者的影响[J].中国当代医药，2014，21（8）：133-134.
[6]陈敏锋，邓启明，林颖华.奥曲肽联合奥美拉唑治疗肝硬化上消化道出血疗效的Meta分析[J].中国当代医药，2013，20（14）：167-169.
[7]郑丽萍，文武，蹇贻.瞬时弹性成像技术对肝硬化患者上消化道出血的预测价值[J].成都医学院学报，2018，13（1）：85-88.
[8]王帅，张威，张帆，等.FibroScan和APRI对肝硬化食管胃底静脉曲张程度的预测价值[J].中华肝脏病杂志，2018，26（5）：342-346. [9]申利敏.肝脏瞬时弹性成像技术在肝硬化患者治疗随访中的应用研究[J].河南医学研究，2017，26（2）：274-275.
[10]林欣，尚国臣，齐翠花，等.利用瞬时弹性成像技术对肝脏、脾脏硬度的测定及其与肝硬化食管静脉曲张程度的关系[J].中华消化杂志，2018，38（2）：129-131.
[11]黎英贤，吴晓菊，池晓玲，等.瞬时弹性成像技术和血清学评分模型与肝纤维化程度的相关性[J].广东医学，2017，38（13）：1994-1997.
[12]沈斐斐，徐铭益，曲颖，等.瞬时弹性成像技术对慢性肝病肝纤维化分期诊断价值的meta分析[J].胃肠病学，2017，22（4）：218-223.
[13]何创业，吕勇，陈辉，等.瞬时弹性成像技术在诊断特发性门静脉高压症中的价值[J].中华肝脏病杂志，2018，26（4）：310-312.
[14]刘艳，赵卫峰，甘建和，等.Fibrotouch联合FIB-4指数对肝硬化患者发生并发症的预测价值[J].实用肝脏病杂志，2017，20（2）：175-178.
[15]孙秀光，张玉婷，徐娟，等.瞬时弹性成像技术诊断乙肝肝纤维化的临床意义[J].当代医学，2017，23（25）：1-3.
[16]梁璇坤，徐作峰，龚炜，等.超声瞬时弹性成像对肝硬化食道静脉曲张破裂出血的预测价值[J].中西医结合肝病杂志，2018，28（2）：94-95，105.
[17]许峰铭，盛庆寿.血清标志物与瞬时弹性成像技术评估肝纤维化的研究进展[J].临床肝胆病杂志，2018，34（3）：618-622.
[18]代倩，李晶晶，马双双，等.瞬时弹性成像联合APRI和FIB-4指数模型无创诊断慢性HBV感染者肝纤维化的临床价值[J].安徽医科大学学报，2017，52（3）：430-434.
[19] Stefanescu H，Radu C，Procopet B，et al.Noninvasive menage a trois for the prediction of high-risk varices：stepwise algorithm using lok score，liver and spleen stiffiaess[J].Liver Int，2015，35（2）：317-325.
[20] Singh S，Eaton J E，Murad M H，et al.Accuracy of spleen stiffness measurement in detection of esophageal varices in patients with chronic liver disease：systematic review and meta-analysis[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2014，12（6）：935-945.
（收稿日期：2018-10-10） （本文編辑：董悦）
【关键词】 瞬时弹性成像技术； 代偿期肝硬化； 短期内； 食管胃静脉曲张破裂出血； 风险；动态监测评估
【Abstract】 Objective：To evaluate the short-term risk of esophagogastric variceal bleeding（EVB） of compensated cirrhosis patients by transient elastography（TE） dynamic monitoring.Method：A total of 200 patients with compensated cirrhosis in our hospital from July 2016 to July 2018 were selected.According to whether EVB happened within 6 months，they were divided into control group（not happened） and observation group（happened），100 cases in each group.The elastic hardness values （LSM） of the patients at admission and 3 and 6 months after treatment were measured and compared.Result：The general information between two groups of patients was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.At admission，the LSM values of two groups was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Treatment for 3，6 months，the LSM values of two groups were all higher than those of at admission，and the observation group were higher than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：TE has a high value in the assessment of short-term risk of EVB of cirrhotic patients，so it is worthy of clinical promotion and application.
【Key words】 Transient elastography； Compensated cirrhosis； Short-term； Esophagogastric variceal bleeding； Risk； Dynamic monitoring and evaluation
First-author’s address：Ganzhou Fifth People’s Hospital，Ganzhou 341000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.33.036
慢性肝病是威胁全世界人类健康的常见疾病。食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）是失代偿期肝硬化最危险和最常见并发症，临床治疗风险大，死亡率高，因此如果能在代偿期肝硬化患者出血前评估肝纤维化分期、监测门静脉高压，预判出血风险将对临床预防、优化治疗和评估预后有重要意义[1]；侵袭性血管造影技术是评估门静脉高压的金标准。但是肝静脉压力梯度（HVPG）检测是通过经皮穿刺插管、置入带有球囊导管的方式进行，该方法为侵入性操作，在国内尚未广泛应用[2]。瞬时弹性成像技术（TE）临床应用专家共识（2015）推荐意见：肝脏弹性硬度值（LSM）可预测门脉高压、食管静脉曲张风险，可作为需要内镜筛查的指征（A1）[3]。本院拟将开展瞬时弹性成像技术（TE）动态监测肝硬化患者LSM值及变化与出血相关性研究，了解门静脉高压进展情况，判断近期出血风险，为预测肝硬化食管、EVB出血风险探索有效的检查方法。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年7月-2018年7月本院收治的代偿期肝硬化患者200例。纳入标准：符合《内科学（第八版）》、中华医学会肝病分会、中华医学会感染病学分会《慢性乙型肝炎防治指南（2015版）》、中华医学会肝病分会，中华医学会消化病学分会、中华医学会内镜学分会《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》中代偿期肝硬化的诊断标准[4]；病因不限、既往无消化道出血病史、胃镜检查提示食管、胃底静脉曲张。排除标准：不符合诊断标准；胆红素>3倍正常值、ALT>3倍正常值、肝脏急性炎症期、肝性脑病、Child-Pugh C级肝硬化患者、肾功能损害、水电解质紊乱；合并全身其他严重疾病及严重营养不良者；细菌感染和无确切联系地址及联系方式。根据6个月内是否发生EVB将其分为对照组（未发生）和观察组（发生），各100例。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。 1.2 方法 帮助患者取仰卧位，将右臂放置于头部，充分暴露肋间隙，采用肝脏瞬时弹性检测仪（Fibro-touch，无锡海斯凯尔肝脏弹性检测仪），使探头和皮肤表面垂直，对右侧腋前线到腋中线之间第7～9肋间隙进行LSM值检测；检测10次，将最终检查结果设定为中位数，检查期间应该保证肝脾组织厚度足够，且没有大血管组织结构存在，大血管组织结构和肝脾组织具有较远的边缘，如果检查结果偏差中位数的1/3以上或操作成功率在6次以下，则重新检查。在6个月的观察期间两组均采用相同或相似的内科治疗，保持相对稳定的饮食、运动和生活习惯。
1.3 观察指标 测量患者自入院时及治疗3、6个月的LSM值，观察两组6个月内的LSM值及其变化，以预测代偿期肝硬化EVB风险评估，其中LSM值越大，表示代偿期肝硬化EVB风险越高。
1.4 统计学处理 使用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
2.2 两组LSM值比较 入院时，两组LSM值比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗3、6个月时，两组LSM值均高于入院时，且观察组均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
3 讨论
慢性肝病（慢性肝炎、肝硬化）属中医学积、胁痛、黄疸、臌胀等范畴。是由感受疫毒，情志郁结，劳欲过度，饮食不节等伤及肝经、损及肝络、迁延日久、渐积而成。是由“毒、痰、热、瘀”综合而复杂的病机所致，多种病机交织缠绵贯穿于该病的全过程，只是在不同阶段和具体证型中有所侧重而已。临床症候虚实相兼，错综复杂，以肝功损害、肝纤维化为主要病理改变；本虚标实，瘀热痰毒阻滞肝络为其病机特点。
乙型肝炎肝硬化患者，除了坚持长期抗病毒治疗，还要注意定期复查，以监测抗病毒疗效、副作用以及是否耐药等，同时也是为了当出现肝硬化并发症以及肝细胞癌时能够做到早期发现，从而及时干预。检查项目中，除了乙肝两对半、乙肝DNA、肝功能等常规检查，对于肝硬化患者，应每3个月检测AFP和腹部超声显像，必要时做CT或MRI以早期发现肝癌。对肝硬化患者还应每1～2年进行胃镜检查，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况[5]。
肝硬化患者中食管静脉曲张者占12%～85%，而门脉高压症患者发生胃肠道出血时，由曲张静脉破裂而引起者约50%（41%～80%），其余病例由胃黏膜糜烂、炎症或溃疡等引起。TE具有无创、无痛、快捷、方便床边和门诊的检查等优点，其检测结果不依赖于操作人员，有较好的重复性，不仅可用于肝纤维化的非创伤性诊断，也可用于监测肝脏疾病的发展，还可用于评价抗纤维化疗法的效果。TE是以超声检查为基础，测量时，实际取样时间不到0.1 s，充分避免了呼吸运动的影响，整个检查不到10 min。仪器根据脉冲回声测出低频弹性回波在肝脏组织中的传导速度，通过计算可以得到组织的弹性数值，以千帕（kPa）表示。剪切波在组织中的传导速度越快，弹性数值越大，表明肝组织质地越硬[6-14]。但是，现阶段相关医学研究报道通过监测LSM值及其变化来预测EVB风险的文章还较少[7]。
乙肝肝硬化患者的一个主要并发症为食管静脉曲张，且EVB极易造成患者死亡，要想促进肝硬化患者EVB发生风险的有效降低，就应该对食管静脉曲张进行早期诊断和治疗。TE能够对肝硬化严重程度进行判断，判断过程中严格依据患者的LSM与脾脏硬度值（Spleen hardness value，SSM）。相关医学研究表明，通过TE测量LSM及变化，反映肝脏纤维化程度，预测EVB风险有无创、简便、易于操作、快速、安全、可重复性、耐受性、患者无痛苦、易接受、减轻诊疗支出的优势，为肝硬化EVB患者进行早期临床干预、优化治疗、降低出血風险、延长生存期提供新的途径[15-20]。本研究结果表明，两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）；入院时，两组LSM值比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗3、6个月时，两组LSM值均高于入院时，且观察组均高于对照组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。
综上所述，TE动态监测评估肝硬化患者短期内EVB风险价值高，值得在临床推广应用。
参考文献
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[4]李长政，程留芳.病毒学突破致食管静脉曲张出血及后续治疗1例[J].临床肝胆病杂志，2012，28（12）：958.
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[10]林欣，尚国臣，齐翠花，等.利用瞬时弹性成像技术对肝脏、脾脏硬度的测定及其与肝硬化食管静脉曲张程度的关系[J].中华消化杂志，2018，38（2）：129-131.
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[13]何创业，吕勇，陈辉，等.瞬时弹性成像技术在诊断特发性门静脉高压症中的价值[J].中华肝脏病杂志，2018，26（4）：310-312.
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[16]梁璇坤，徐作峰，龚炜，等.超声瞬时弹性成像对肝硬化食道静脉曲张破裂出血的预测价值[J].中西医结合肝病杂志，2018，28（2）：94-95，105.
[17]许峰铭，盛庆寿.血清标志物与瞬时弹性成像技术评估肝纤维化的研究进展[J].临床肝胆病杂志，2018，34（3）：618-622.
[18]代倩，李晶晶，马双双，等.瞬时弹性成像联合APRI和FIB-4指数模型无创诊断慢性HBV感染者肝纤维化的临床价值[J].安徽医科大学学报，2017，52（3）：430-434.
[19] Stefanescu H，Radu C，Procopet B，et al.Noninvasive menage a trois for the prediction of high-risk varices：stepwise algorithm using lok score，liver and spleen stiffiaess[J].Liver Int，2015，35（2）：317-325.
[20] Singh S，Eaton J E，Murad M H，et al.Accuracy of spleen stiffness measurement in detection of esophageal varices in patients with chronic liver disease：systematic review and meta-analysis[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2014，12（6）：935-945.
（收稿日期：2018-10-10） （本文編辑：董悦）