【摘 要】目的：分析对输尿管中下段结石腹部超声诊断的操作研究。方法：整理收集2015年7月-2018年12月来我院诊治的485例门诊及住院患者，在膀胱适度充盈后均行腹部彩超检查，采用探头加压、多切面显示、左右交替探测及利尿剂的使用等方法观测结石显示率。结果：485例患者中，单侧输尿管结石463例（95.5%），双侧输尿管结石22例（4.5%），中段结石116例（23.9%），下段结石369例（76.1%），5mm以上结石295例（60.8%），5mm以下者190例（39.1%）。结论：腹部超声诊断对输尿管中下段结石具有较高的准确性，应采用多种综合方法检测，可提高结石显示率。
【关键词】腹部超声;诊断;输尿管中下段结石
【中图分类号】R69 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2019）06-0087-02
输尿管属于腹膜后间隙器官，位置比较深，一般的超声检查容易受到肠道内气体的干扰而显示不清，尤其使得输尿管中下段结石的显示比较困难。近年来有很多学者报道经腔内超声诊断输尿管中下段结石的技术，但其难度较大，推广不易，具有一定的局限性。随着临床超声检查经验的积累，综合多种比较简便、实用、不受设备条件限制的扫查手法，提高了其对输尿管中下段结石的显示率。现将我院2015年7月-2018年12月经腹部超声诊断，最后经临床证实的485例输尿管中下段结石的超声结果进行总结，现报道如下。
1 资料与方法
1.1病例资料
本研究病例取自我院2015年7月-2018年12月的门诊及住院患者共485例，男性356例、女性129例，年龄15-75岁，平均年龄45±6.1岁，其中454例有肾积水，31例无肾积水，所有病例经超声诊断后均经体外震波碎石后排石或服药排石后证实。
1.2仪器与方法
使用PHILIPS HD-11彩色多普勒超声诊断仪进行检查，探头频率为2-5MHz。检查时按超声解剖的标准将输尿管分上、中、下3段：上段自肾盂输尿管连接部到髂动脉处;中段自髂动脉到膀胱壁;下段自膀胱壁到输尿管的出口。 患者检查前需适度充盈膀胱，尿液不足时膀胱无法推开肠管，使得输尿管无法显示;尿液过多时输尿管易受压，影响超声对结石的检查。先嘱病人仰卧位或侧卧位腰部冠状切面扫查，常规检查两侧肾及上段输尿管，了解其有无积水及积水的程度;俯卧位背部腎区纵向扫查，向下追踪显示输尿管上段至髂嵴水平，仰卧位下腹部扫查，观察输尿管中段，后仰卧位下腹部经膀胱扫查，观察膀胱侧后方、膀胱壁内段的输尿管及输尿管出口。先探测输尿管出口处，此处的结石比较容易发现;中段探测则先定位髂动脉，在髂动脉前方探寻积水的输尿管，确认后把探头的扫查方向轻轻旋转，显示输尿管长轴;在探测此段时，有时会出现输尿管与髂血管不易分辨清楚的可能性，可用彩色多普勒血流图进行鉴别，髂血管显示彩色血流，而输尿管则不显示血流，以此进行区别。对输尿管轻度扩张者，追踪显示远端扩张的输尿管比较困难时，可以使用利尿剂。中下段输尿管结石对肾盂和输尿管腔的压力影响较小，肾盂积水的程度往往较轻，超声检查时，有许多不利因素可影响输尿管结石的检出率和诊断准确率。因此，对于有典型的临床表现而超声未发现结石的患者，不能轻易排除输尿管结石的诊断，需要再次复查。
2 结果
485例患者中，单侧输尿管结石463例（95.5%），双侧输尿管结石22例（4.5%），中段结石116例（23.9%），下段结石369例（76.1%），5mm以上结石295例（60.8%），5mm以下者190例（39.1%）。轻度肾积水385例（79.3%），中度肾积水49例（10.1%），重度肾积水20例（4.1%），无肾积水31例（6.3%）。输尿管中段结石声像图特点：在髂血管横断面前多可探及积水的“节段”状输尿管扩张，其可见椭圆形强回声后伴声影。输尿管下端结石声像图特点：结石呈枣核样致密回声或圆形光点、光团后伴声影，结石位置在输尿管开口相应出，看似在膀胱壁中，结石与周围有少量积液，并组成“凤眼”样图像。
3 讨论
熟悉输尿管的解剖特点是发现结石的关键，输尿管是一肌性长管状结构，全长25-30cm，且具有3个生理性狭窄，现在一般认为输尿管有5个相对生理性狭窄处，包括：（1）肾盂输尿管连接部;（2）输尿管与髂动脉交叉点;（3）输尿管与男性输精管或女性阔韧带底部交叉处;（4）输尿管与膀胱外侧交界处;（5）输尿管膀胱壁段;这些狭窄处的管径平均仅2-3mm，输尿管结石最易在这5个生理狭窄处停留或嵌顿。接近于膀胱的输尿管在解剖上有许多特点，这些特点在排尿的生理上与许多疾病的发生有关，此段称输尿管的终端。输尿管终端包括近膀胱输尿管和膀胱壁内输尿管部分，近膀胱输尿管是指进入膀胱以前30-40mm长的一段输尿管，进入膀胱壁内的输尿管长约15mm，又分成壁内段和粘膜下段。粘膜下即突入膀胱内，形成输尿管开口的唇部，此处的结石即有“鸟眼”征象。据文献报道，输尿管结石原发于输尿管者甚少，一般均有肾结石向下移动进入输尿管而成为输尿管结石。在移动过程中，由于输尿管平滑肌痉挛，造成输尿管梗阻，引起梗阻部位以上的输尿管扩张，肾盂积水。需要注意的是，肾盂积水只是输尿管梗阻的一种伴发征象，而不是输尿管结石的特有征象，有部分输尿管结石，也可能不引起肾盂积水。另外当有输尿管狭窄，管腔内外肿瘤，血肿，腔静脉后输尿管，周围肿块压迫等病因亦可造成肾盂积水，超声诊断中，应结合临床表现仔细检查，只有看到典型的输尿管结石超声图像方可确诊。
超声检查输尿管结石与其他检查比较有以下优点;①超声检查直观.无放射性，且重复性好对妊娠妇女合并输尿管结石，超声往往为首选方法，小儿更宜采用超声检查;②肾功能损害，输尿管重度狭窄，造影剂不能充盈输尿管，而超声能快速发现梗阻部位;③超声对软组织分辨率高，可直接显示输尿管内或外周有无实性占位病变压迫;只要检查者熟练掌握输尿管中下段的扫查技巧，重点扫查三个生理性狭窄，就可为临床提供可靠依据，在输尿管中下段结石治疗的方式选择上起着重要作用。 .
参考文献 ：
[1] 周永昌，郭万学.超声医学[M].第8版，北京：科学技术文献出版社，2012，1185-1186.
[2] 俸均繁，谢淑慧，唐昌忠. 腔内彩超对输尿管中下段结石诊断体会[J].中国中医药咨讯，2012，18（1）：79-80. [3]潘尹，杨琰，吕夕阳，等.腔内超声诊断输尿管中下段结石的价值探讨[J].中国超声医学杂志，2013，29（11）：846-848