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1 病例报告
患者女，39岁，停经7月余，下腹痛2小时入院。停经40+天出现早孕反应,孕4+月感胎动。孕早期未行规律产检，自诉孕期经过顺利，29+周于我院产检一次（入院2周前），各项化验检查结果均正常。入院前2小时翻身后左腿部抽筋，伸腿活动后出现下腹痛，呈持續性钝痛，伴恶心，无呕吐，休息后无缓解，无阴道流血。否认孕期外伤及近期性生活史。既往孕4产1，其中1993年自娩时因胎盘粘连行手取胎盘，产后15天大出血，输血600mL；2001年因宫外孕手术一次，输血800mL，诉开腹后未见异位妊娠组织；后行人流术两次。入院查体：体温36.5℃，脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压110/65mmHg，精神欠佳，表情痛苦，腹软，腹部轻压痛，无明显反跳痛，移动性浊音阴性。产科检查：宫高30cm，腹围90cm，胎心率120次/分，胎位不清，羊水量中等，手扶宫底未及宫缩。辅助检查：B超诊断：宫内孕32周大小；右枕后位；子宫左上方可探及一9.5×5.5×4.2cm3囊性无回声区,考虑左侧附件囊性包块。入院诊断:1、腹痛待查（卵巢囊肿剔扭转？胎盘早剥？2、腹腔出血3、孕5产1 宫内孕32 1/7周。入院后胎心迅速减慢，予补液、取血,行开腹探查术前准备。半小时后胎心音消失，血压下降迅速最低至70/50mmHg，脉搏渐加快至120次/分，休克指数为1.7,且腹痛加剧，情绪烦燥，考虑扭转囊肿导致腹腔内出血致失血性休克。开腹后见腹膜蓝染，切开腹膜见腹腔内大量积血及完整羊膜囊涌出，确诊为子宫破裂，查子宫边缘不清，出血汹涌，此时患者休克加重，夹破羊膜见羊水I度，取出胎儿，APGAR评0分，娩出即人工呼吸、胸外按压，经儿科医生抢救无效死亡。检查：子宫破口边缘不规整，厚度约1.0CM，同时见胎盘边缘附着于子宫破口处，胎盘与子宫壁粘连紧密，予手剥胎盘，胎盘剥取困难，诊断胎盘植入。查见左侧卵巢、右侧卵巢及输卵管均与子宫粘连，决定行全子宫及双侧附件切除术。术后患者生命体征平稳。统计出血量约5550mL，手术室输液6100 mL，其中输红细胞悬液1800 mL。患者14天后出院，出院时一般情况好，血常规示轻度贫血，余均正常。
2 讨论
子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生破列，称为子宫破裂。本病易发生于经产妇。子宫破裂常发生于分娩期或妊娠末期，主要死于出血、感染、休克，发生率为分娩总数的1/1000~16000。其发生原因主要有以下几个：（1）胎儿与骨盆不相称（2）胎位异常（3）瘢痕子宫破裂（4）妊娠时下腹部严重外伤（5）分娩时手术损伤（6）子宫肌壁原有病理改变。按破裂程度可分为完全破裂和不完全破裂，多发生于难产、高龄多产和子宫曾经手术或有过损伤的产妇。其先兆子宫破裂的典型临床表现为病理缩复环、下腹部压痛、胎心率改变及血尿。不完全子宫破裂在腹部检查时偶尔在子宫旁扪及软而较大的块物，有压痛。完全子宫破裂在腹部检查时全腹压痛及反跳痛，胎心音大多消失，偶尔可发生膀胱阴道瘘。子宫破裂可发生于子宫后壁，此种情况时症状多不典型，诊断较为困难。胎儿的存活率取决于子宫破裂的及时发现及果断处理。
误诊原因分析：（1）子宫破裂的发生率在我国及其它国家已显著降低，此种病例在基层医院更为少见，未提高警惕。（2）接诊医师思维常规化，对子宫破裂认识不足，询问病史及查体不详细，对腹痛等症状常用固定的思路进行诊断。该孕妇为经产妇且有不良产史，未能将此做为重要病因进行分析从而扩展诊断思路。（3）过度相信影象学给予的诊断及提示。因此，我们建议临床医师应做到：（1）详细询问病史，了解有无不良孕产史，对有前次剖宫产史、多次刮宫史者应详细询问其病史，了解过去在哪级医院施行手术，术后有无发热及伤口愈合不良情况等。（2）对于无间歇性腹痛要充分考虑到胎盘早剥及子宫破裂可能。（3）不能完全或过度相信超声给予的诊断意见，更应根据病史、结合临床症状做诊断。（4）尽量做到早发现、早诊断、早治疗，赢得宝贵时间，以提高胎儿存活率。
参考文献
[1]张惜阴.实用妇产科学[M].北京 ：人民卫生出版社， 2003：740-743.
[2]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京 ：人民卫生出版社， 2005：2320-2323
[3]沈晓燕，向阳.上皮样滋养细胞肿瘤临床病理特点及预后分析[J].中国实用妇产与产科杂志，2011,27（5）：374-376.
[4]分娩期无疤痕子宫破裂18例临床分析[J].中华医学实践杂志，200612（5）：1368-1370.
患者女，39岁，停经7月余，下腹痛2小时入院。停经40+天出现早孕反应,孕4+月感胎动。孕早期未行规律产检，自诉孕期经过顺利，29+周于我院产检一次（入院2周前），各项化验检查结果均正常。入院前2小时翻身后左腿部抽筋，伸腿活动后出现下腹痛，呈持續性钝痛，伴恶心，无呕吐，休息后无缓解，无阴道流血。否认孕期外伤及近期性生活史。既往孕4产1，其中1993年自娩时因胎盘粘连行手取胎盘，产后15天大出血，输血600mL；2001年因宫外孕手术一次，输血800mL，诉开腹后未见异位妊娠组织；后行人流术两次。入院查体：体温36.5℃，脉搏96次/分，呼吸22次/分，血压110/65mmHg，精神欠佳，表情痛苦，腹软，腹部轻压痛，无明显反跳痛，移动性浊音阴性。产科检查：宫高30cm，腹围90cm，胎心率120次/分，胎位不清，羊水量中等，手扶宫底未及宫缩。辅助检查：B超诊断：宫内孕32周大小；右枕后位；子宫左上方可探及一9.5×5.5×4.2cm3囊性无回声区,考虑左侧附件囊性包块。入院诊断:1、腹痛待查（卵巢囊肿剔扭转？胎盘早剥？2、腹腔出血3、孕5产1 宫内孕32 1/7周。入院后胎心迅速减慢，予补液、取血,行开腹探查术前准备。半小时后胎心音消失，血压下降迅速最低至70/50mmHg，脉搏渐加快至120次/分，休克指数为1.7,且腹痛加剧，情绪烦燥，考虑扭转囊肿导致腹腔内出血致失血性休克。开腹后见腹膜蓝染，切开腹膜见腹腔内大量积血及完整羊膜囊涌出，确诊为子宫破裂，查子宫边缘不清，出血汹涌，此时患者休克加重，夹破羊膜见羊水I度，取出胎儿，APGAR评0分，娩出即人工呼吸、胸外按压，经儿科医生抢救无效死亡。检查：子宫破口边缘不规整，厚度约1.0CM，同时见胎盘边缘附着于子宫破口处，胎盘与子宫壁粘连紧密，予手剥胎盘，胎盘剥取困难，诊断胎盘植入。查见左侧卵巢、右侧卵巢及输卵管均与子宫粘连，决定行全子宫及双侧附件切除术。术后患者生命体征平稳。统计出血量约5550mL，手术室输液6100 mL，其中输红细胞悬液1800 mL。患者14天后出院，出院时一般情况好，血常规示轻度贫血，余均正常。
2 讨论
子宫体部或子宫下段于妊娠晚期或分娩期发生破列，称为子宫破裂。本病易发生于经产妇。子宫破裂常发生于分娩期或妊娠末期，主要死于出血、感染、休克，发生率为分娩总数的1/1000~16000。其发生原因主要有以下几个：（1）胎儿与骨盆不相称（2）胎位异常（3）瘢痕子宫破裂（4）妊娠时下腹部严重外伤（5）分娩时手术损伤（6）子宫肌壁原有病理改变。按破裂程度可分为完全破裂和不完全破裂，多发生于难产、高龄多产和子宫曾经手术或有过损伤的产妇。其先兆子宫破裂的典型临床表现为病理缩复环、下腹部压痛、胎心率改变及血尿。不完全子宫破裂在腹部检查时偶尔在子宫旁扪及软而较大的块物，有压痛。完全子宫破裂在腹部检查时全腹压痛及反跳痛，胎心音大多消失，偶尔可发生膀胱阴道瘘。子宫破裂可发生于子宫后壁，此种情况时症状多不典型，诊断较为困难。胎儿的存活率取决于子宫破裂的及时发现及果断处理。
误诊原因分析：（1）子宫破裂的发生率在我国及其它国家已显著降低，此种病例在基层医院更为少见，未提高警惕。（2）接诊医师思维常规化，对子宫破裂认识不足，询问病史及查体不详细，对腹痛等症状常用固定的思路进行诊断。该孕妇为经产妇且有不良产史，未能将此做为重要病因进行分析从而扩展诊断思路。（3）过度相信影象学给予的诊断及提示。因此，我们建议临床医师应做到：（1）详细询问病史，了解有无不良孕产史，对有前次剖宫产史、多次刮宫史者应详细询问其病史，了解过去在哪级医院施行手术，术后有无发热及伤口愈合不良情况等。（2）对于无间歇性腹痛要充分考虑到胎盘早剥及子宫破裂可能。（3）不能完全或过度相信超声给予的诊断意见，更应根据病史、结合临床症状做诊断。（4）尽量做到早发现、早诊断、早治疗，赢得宝贵时间，以提高胎儿存活率。
参考文献
[1]张惜阴.实用妇产科学[M].北京 ：人民卫生出版社， 2003：740-743.
[2]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京 ：人民卫生出版社， 2005：2320-2323
[3]沈晓燕，向阳.上皮样滋养细胞肿瘤临床病理特点及预后分析[J].中国实用妇产与产科杂志，2011,27（5）：374-376.
[4]分娩期无疤痕子宫破裂18例临床分析[J].中华医学实践杂志，200612（5）：1368-1370.