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在临床检验实际工作中，经常会遇到一些实验结果与临床症状不符的情况，不但给医生的诊断造成困惑，也会延误病人的治疗，或许还会引起医疗纠纷等诸多问题，这就要求相关人员加强对临床检验过程中全面的质量控制，尤其对分析前的质量控制往往不被重视。本文就这部分在实际工作中可能遇到的问题进行探讨，供计划生育临床检验技术人员借鉴。
1 对临床医生的要求
医生为病人开具申请单、嘱咐病人做检查及留取标本时应注意以下几个问题。
1.1美国病理学会实验室认可体系（CAP-LAP）要求一份完整的申请单内容是：（1）患者唯一性的身份（2）患者的性别（3）患者的出生年月；（4）实验室的名称和地址；（5）申请的项目；（6）标本采集的时间；（7）标本的种类；（8）患者的相关临床信息【1】。如果填写化验单申请信息不全，或信息错误常会发生患者取错化验单。在我们的工作中曾遇到过一天中有两个同名同姓同病志号的患者送检验标本做相同的检验项目尿HCG，结果大相径庭：检验结果一个阳性一个阴性。通过与医生沟通才知道其中一个患者使用了另一患者的信息。如果这两名患者取结果时拿错了化验单，势必造成不良后果。
1.2 医生为病人诊病常常要开出各种申请单，各种检查的先后顺序会对检验结果有一定影响。比如：一个女病人需要做子宫的阴式B超检查、尿常规、白带常规，顺序应该是：留尿-取白带-B超。如果先做B超再取白带做检查，白带中会混有大量的耦合剂对结果的判断有影响；如果一个病人需要做子宫的腹式B超检查、尿常规、白带常规，顺序应该是：B超-留尿-取白带，如果先取白带，再做B超时就得重新憋尿，然后再做尿常规时尿液被稀释结果不准确。又如一个男病人需要做尿常规和前列腺液检查，应该先留尿再取前列腺液，否则尿中混入卵磷脂小体和少量红细胞影响判断。许多病人不了解这些检查互相有影响，医生应叮嘱患者进行检查的程序，达到临床检验的目的，否则要么影响了检验结果，要么增加了等待时间。
2 病人要做好充分的准备
大多数检验项目，如果病人准备不足会使检验结果不准确，因此，我们有责任告知病人检验项目的准备要点、留取标本的注意事项及会给检验结果造成的影响，以使病人理解及配合。
2.1 饮食
血液标本检测的影响因素很多，应在清晨空腹采血。餐后对羊水胆碱酯酶（CHE）、肌酸激酶（CK）、葡萄糖（GLU）、三酰甘油（TG）、胰岛素（INS）等都有很大的影响；喝饮料、咖啡能使淀粉酶、谷草转氨酶（AST）、酸性磷酸酶（ACP）等升高；大便潜血试验应在前三天禁食动物血及内脏；高脂血、高蛋白血标本可能导致单纯疱疹病毒Ⅱ型IgM抗体的错误结果。要使结果准确这些方面都应注意。
2.2 运动及精神因素
剧烈运动对红细胞（RBC）、白细胞（WBC）、血红蛋白（Hb）等测定产生假性升高。情绪激动、紧张可影响神经内分泌功能，致使血清非酯化脂肪酸、乳酸、血糖等升高。
2.3 体位及采血部位
国外专家Staland比较了17项生化指标在立位与卧位的差别，其中有12项（钾离子、钙离子、总蛋白、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、总脂等）立位时高于卧位；静脉采血相对于耳垂血和指血更接近人体的真实情况。
2.4 临床用药的影响
药物在人体内可引起物理和化学变化使检验结果产生错误，如维生素C具有还原性，对氧化还原的测定项目产生影响可使血糖降低；先锋霉素类药物可影响肌酐的测定，青霉素对试纸法测定尿蛋白有干扰，等等，所以为了最大限度减低药物的影响，取样时应尽量避免血药浓度高峰期，有时甚至为某个检验测定暂停某种药物的使用。
2.5 取样时间
采血一般以进食12小时后，清晨空腹为宜（除外急诊）。所以病人在安静状态下，血液中的各种化学成分处于相对衡定状态，检验结果较为准确【2】。空腹时间不应超过16小时、过度饥饿又会使血糖、蛋白质等偏低，血胆红素清除率减少而升高【3】。上午血中的白细胞（WBC）、红细胞（RBC）一般都低于下午；性激素检查在月经2-3天采血最好；精液检查在隔房2-7天为宜；尿常规多用晨尿的中段尿；血培养应在发热初期或高峰期采血。
2.6 如何取样
有的女性病人来医院做妇科检查前做了阴道冲洗，这样就取不到有价值的白带样本，有关白带的很多检查都不真实；留取尿液标本避免混入月经血和阴道分泌物、精液、粪便等；普通的乳胶避孕套会干扰精子的存活，故不能用于采集精子。
3 护士的重要作用
护士在取得一份合格的标本中起到了非常重要的作用。检验项目越来越多对标本的采集有不同的要求，这就需要护士对标本的如何采集认真了解。
3.1标本采集
核对申请单的项目要求，了解需要采集的是血清还是血浆，是哪种抗凝剂的血浆；采血量要准确，尤其是血浆，因为采血管内有抗凝剂，血量多或少都会影响结果的准确性，如:测定血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）如果血量不足会使时间延长；抗凝血采血后要立即轻轻混匀，如：血常规血如果没充分混匀微小的血凝块都会堵塞仪器影响测定结果；溶血标本会使乳酸脱氢酶、血红蛋白、丙氨酸氨基转移酶、血钾等许多项目值异常升高；还会使碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）的活性随溶血加重而降低；溶血还可影响乙肝五项标志物测定，对ELISA双位点一步法易产生假阳性，对竞争抑制法易产生假阴性【4】；对单纯疱疹病毒Ⅱ型IgM抗体的检测产生错误结果【5】。所以护士采血时要注意止血带松紧度，注射器采血管是否清洁干燥等能引起溶血的因素。采血时应避开局部水肿，炎症部位，严禁在输液输血的同一肢体采血，若需采血，可从对侧静脉采集，否则将使结果出现重大误差。采血后在采血管上标注有关信息，做到与检验申请单一致。
3.2 标本送检
核对好标本的标签与申请单是否一致，防止震动，防止污染，保温。确保在最佳时间送到实验室。实验表明，有26种生化项目随着标本存放时间的延长而出现检验结果的差异，只有使用新鲜标本，检验结果才能反映患者的实际情况【6】，例如血糖会因放置时间过长而分解使测定结果偏低等。 4 检验人员要做到下面几点
4.1 检验科应建立标本接收制度，接收标本后应核对管上标记与化验单上是否一致，血量是否足够，是否有凝块。遇到不合格的标本要通知临床重新留取同时做好记录，合格的标本统一编号，及时检测。
4.2 标本处理，不能立即检测的标本要严格按要求分离、储存。如遇到有些病人只留取了抗凝血又无法再留取血清，而抗凝剂对一些项目有影响（如：EDTA抗凝血浆不能用于碱性磷酸酶、钙离子、钠离子和含氮物质的测定；肝素不能用于总胆红素、钾离子、乳酸脱氢酶（LDH）、γ-谷氨酰转肽酶的测定），检验人员要在报告单上注明使用了哪种抗凝血浆，哪些项目不准确。分离血清时避免剧烈震荡，剥离纤维蛋白使用干燥清洁的器具，离心速度不能过高等等这些都是为防止溶血。衣原体的生物活性不稳定，实验室检验的标本需要低温储存，不要冷冻。弓形虫抗体IgG测定时血清样本中混浊或有沉淀的样本应先离心或过滤后取澄清的液体进行检测，如果未充分沉淀，悬浮的纤维蛋白可能引起弓形虫抗体IgG假阳性。
4.3 检验人员要搞好仪器的日常维护，确保仪器的正常运转。
4.4 加强与临床交流，检验科应及时把新开展项目对标本的要求告知临床医师和护士，说明可能对检验结果造成影响的因素，使他们在工作中注意一些细节问题，力争使送检的结果合乎要求。检验人员也要积极听取临床医生的建议和要求，共同配合为患者更好的服务。
综上所述，临床检验分析前的质量控制涉及许多环节，因此，需要加强临床医护人员与检验人员的配合与沟通，只有做好这项工作才能保证检验质量，才能为临床诊断、治疗、观察疗效提供精确可靠的实验依据。
参考文献
[1]College of American Pathologists. Commission on laboratory accreditation:laboratory accreditation program-laboratory general checklist[S].2009.
[2]叶应妩，李健斋，网域琛.等.临床实验诊断学［M］.上册.第1版.北京：人民卫生出版社，1989.341.
[3]崔文础，冯仁丰，主编.现代医学检验质量保证问答［M］. 第1版.西安：陕西人民出版社，1993.30.
[4]戴东梅，影响检验结果的临床分析[J].健康大视野-医学分册.2006.9.9.51～52．
[5]国家人口计生委科技司，孕前优生临床检验操作指南［M］.第1版.北京：中国人口出版社，2010.118～122．
[6]陈芳建.血液标本保存时间对各生化检测指标的影响［M］.检验医学，2006，21（1）：87．
1 对临床医生的要求
医生为病人开具申请单、嘱咐病人做检查及留取标本时应注意以下几个问题。
1.1美国病理学会实验室认可体系（CAP-LAP）要求一份完整的申请单内容是：（1）患者唯一性的身份（2）患者的性别（3）患者的出生年月；（4）实验室的名称和地址；（5）申请的项目；（6）标本采集的时间；（7）标本的种类；（8）患者的相关临床信息【1】。如果填写化验单申请信息不全，或信息错误常会发生患者取错化验单。在我们的工作中曾遇到过一天中有两个同名同姓同病志号的患者送检验标本做相同的检验项目尿HCG，结果大相径庭：检验结果一个阳性一个阴性。通过与医生沟通才知道其中一个患者使用了另一患者的信息。如果这两名患者取结果时拿错了化验单，势必造成不良后果。
1.2 医生为病人诊病常常要开出各种申请单，各种检查的先后顺序会对检验结果有一定影响。比如：一个女病人需要做子宫的阴式B超检查、尿常规、白带常规，顺序应该是：留尿-取白带-B超。如果先做B超再取白带做检查，白带中会混有大量的耦合剂对结果的判断有影响；如果一个病人需要做子宫的腹式B超检查、尿常规、白带常规，顺序应该是：B超-留尿-取白带，如果先取白带，再做B超时就得重新憋尿，然后再做尿常规时尿液被稀释结果不准确。又如一个男病人需要做尿常规和前列腺液检查，应该先留尿再取前列腺液，否则尿中混入卵磷脂小体和少量红细胞影响判断。许多病人不了解这些检查互相有影响，医生应叮嘱患者进行检查的程序，达到临床检验的目的，否则要么影响了检验结果，要么增加了等待时间。
2 病人要做好充分的准备
大多数检验项目，如果病人准备不足会使检验结果不准确，因此，我们有责任告知病人检验项目的准备要点、留取标本的注意事项及会给检验结果造成的影响，以使病人理解及配合。
2.1 饮食
血液标本检测的影响因素很多，应在清晨空腹采血。餐后对羊水胆碱酯酶（CHE）、肌酸激酶（CK）、葡萄糖（GLU）、三酰甘油（TG）、胰岛素（INS）等都有很大的影响；喝饮料、咖啡能使淀粉酶、谷草转氨酶（AST）、酸性磷酸酶（ACP）等升高；大便潜血试验应在前三天禁食动物血及内脏；高脂血、高蛋白血标本可能导致单纯疱疹病毒Ⅱ型IgM抗体的错误结果。要使结果准确这些方面都应注意。
2.2 运动及精神因素
剧烈运动对红细胞（RBC）、白细胞（WBC）、血红蛋白（Hb）等测定产生假性升高。情绪激动、紧张可影响神经内分泌功能，致使血清非酯化脂肪酸、乳酸、血糖等升高。
2.3 体位及采血部位
国外专家Staland比较了17项生化指标在立位与卧位的差别，其中有12项（钾离子、钙离子、总蛋白、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、总脂等）立位时高于卧位；静脉采血相对于耳垂血和指血更接近人体的真实情况。
2.4 临床用药的影响
药物在人体内可引起物理和化学变化使检验结果产生错误，如维生素C具有还原性，对氧化还原的测定项目产生影响可使血糖降低；先锋霉素类药物可影响肌酐的测定，青霉素对试纸法测定尿蛋白有干扰，等等，所以为了最大限度减低药物的影响，取样时应尽量避免血药浓度高峰期，有时甚至为某个检验测定暂停某种药物的使用。
2.5 取样时间
采血一般以进食12小时后，清晨空腹为宜（除外急诊）。所以病人在安静状态下，血液中的各种化学成分处于相对衡定状态，检验结果较为准确【2】。空腹时间不应超过16小时、过度饥饿又会使血糖、蛋白质等偏低，血胆红素清除率减少而升高【3】。上午血中的白细胞（WBC）、红细胞（RBC）一般都低于下午；性激素检查在月经2-3天采血最好；精液检查在隔房2-7天为宜；尿常规多用晨尿的中段尿；血培养应在发热初期或高峰期采血。
2.6 如何取样
有的女性病人来医院做妇科检查前做了阴道冲洗，这样就取不到有价值的白带样本，有关白带的很多检查都不真实；留取尿液标本避免混入月经血和阴道分泌物、精液、粪便等；普通的乳胶避孕套会干扰精子的存活，故不能用于采集精子。
3 护士的重要作用
护士在取得一份合格的标本中起到了非常重要的作用。检验项目越来越多对标本的采集有不同的要求，这就需要护士对标本的如何采集认真了解。
3.1标本采集
核对申请单的项目要求，了解需要采集的是血清还是血浆，是哪种抗凝剂的血浆；采血量要准确，尤其是血浆，因为采血管内有抗凝剂，血量多或少都会影响结果的准确性，如:测定血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）如果血量不足会使时间延长；抗凝血采血后要立即轻轻混匀，如：血常规血如果没充分混匀微小的血凝块都会堵塞仪器影响测定结果；溶血标本会使乳酸脱氢酶、血红蛋白、丙氨酸氨基转移酶、血钾等许多项目值异常升高；还会使碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）的活性随溶血加重而降低；溶血还可影响乙肝五项标志物测定，对ELISA双位点一步法易产生假阳性，对竞争抑制法易产生假阴性【4】；对单纯疱疹病毒Ⅱ型IgM抗体的检测产生错误结果【5】。所以护士采血时要注意止血带松紧度，注射器采血管是否清洁干燥等能引起溶血的因素。采血时应避开局部水肿，炎症部位，严禁在输液输血的同一肢体采血，若需采血，可从对侧静脉采集，否则将使结果出现重大误差。采血后在采血管上标注有关信息，做到与检验申请单一致。
3.2 标本送检
核对好标本的标签与申请单是否一致，防止震动，防止污染，保温。确保在最佳时间送到实验室。实验表明，有26种生化项目随着标本存放时间的延长而出现检验结果的差异，只有使用新鲜标本，检验结果才能反映患者的实际情况【6】，例如血糖会因放置时间过长而分解使测定结果偏低等。 4 检验人员要做到下面几点
4.1 检验科应建立标本接收制度，接收标本后应核对管上标记与化验单上是否一致，血量是否足够，是否有凝块。遇到不合格的标本要通知临床重新留取同时做好记录，合格的标本统一编号，及时检测。
4.2 标本处理，不能立即检测的标本要严格按要求分离、储存。如遇到有些病人只留取了抗凝血又无法再留取血清，而抗凝剂对一些项目有影响（如：EDTA抗凝血浆不能用于碱性磷酸酶、钙离子、钠离子和含氮物质的测定；肝素不能用于总胆红素、钾离子、乳酸脱氢酶（LDH）、γ-谷氨酰转肽酶的测定），检验人员要在报告单上注明使用了哪种抗凝血浆，哪些项目不准确。分离血清时避免剧烈震荡，剥离纤维蛋白使用干燥清洁的器具，离心速度不能过高等等这些都是为防止溶血。衣原体的生物活性不稳定，实验室检验的标本需要低温储存，不要冷冻。弓形虫抗体IgG测定时血清样本中混浊或有沉淀的样本应先离心或过滤后取澄清的液体进行检测，如果未充分沉淀，悬浮的纤维蛋白可能引起弓形虫抗体IgG假阳性。
4.3 检验人员要搞好仪器的日常维护，确保仪器的正常运转。
4.4 加强与临床交流，检验科应及时把新开展项目对标本的要求告知临床医师和护士，说明可能对检验结果造成影响的因素，使他们在工作中注意一些细节问题，力争使送检的结果合乎要求。检验人员也要积极听取临床医生的建议和要求，共同配合为患者更好的服务。
综上所述，临床检验分析前的质量控制涉及许多环节，因此，需要加强临床医护人员与检验人员的配合与沟通，只有做好这项工作才能保证检验质量，才能为临床诊断、治疗、观察疗效提供精确可靠的实验依据。
参考文献
[1]College of American Pathologists. Commission on laboratory accreditation:laboratory accreditation program-laboratory general checklist[S].2009.
[2]叶应妩，李健斋，网域琛.等.临床实验诊断学［M］.上册.第1版.北京：人民卫生出版社，1989.341.
[3]崔文础，冯仁丰，主编.现代医学检验质量保证问答［M］. 第1版.西安：陕西人民出版社，1993.30.
[4]戴东梅，影响检验结果的临床分析[J].健康大视野-医学分册.2006.9.9.51～52．
[5]国家人口计生委科技司，孕前优生临床检验操作指南［M］.第1版.北京：中国人口出版社，2010.118～122．
[6]陈芳建.血液标本保存时间对各生化检测指标的影响［M］.检验医学，2006，21（1）：87．