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[摘要]目的 探讨放疗前血红蛋白水平对食管癌放射治疗疗效的影响。 方法 收集2004年4月～2009年5月85例采用放化疗非手术综合治疗的食管癌患者，按照放疗前血红蛋白的水平分成三组：贫血组（血红蛋白＜11g）、正常组（血红蛋白≥11g，≤14g）、高血红蛋白组（血红蛋白＞14g）。比较各组患者放疗的近期疗效及生存率。结果 贫血组、正常组、高血红蛋白组的完全缓解率分别为50%、67.65%、76.19%，有效率分别为66.67%、85.29%、95.24%，差异有统计学意义。三组的1年生存率分别为50%、61.76%、66.67%，3年生存率分别为16.67%、32.35%、42.86%，但无统计学意义。结论 食管癌进行放化疗非手术综合治疗时，血红蛋白水平对治疗的完全缓解率、有效率有显著影响，进一步影响1、3年生存率。
关键词: 食管肿瘤 血红蛋白 放射治疗 近期疗效
中图分类号：R735.1 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）05-0044-03
本研究选择85例拒绝手术或不可手术的食管癌患者进行根治性放疗，比较三组不同血红蛋白水平的食管癌患者放疗的近期疗效及生存率的差异，分析其对预后的影响。
1材料与方法
1.1临床资料
收集广西医科大学一附院放疗科2004年4月至2009年5月拒绝手术或不可手术的85例食管癌进行根治性放疗的患者,其中男性59例，女性26例，年龄40～84岁，平均年龄60.3岁。入组条件：①经消化内镜活检病理学证实的Ⅰ～Ⅳa期的食管癌患者；②卡氏评分(KPS)>60分；③无严重的心、肝、肾功能异常；④无穿孔前征象(包括龛影、穿透性溃疡、扭曲成角)。其中胸上段28例、胸中段42例、胸下段15例。临床分期采用AJCC2002年食管癌TNM分期标准 [1],其中Ⅱa期15例、Ⅱb期24例、Ⅲ期33例、Ⅵa期13例。
1.2 治疗方法
所有患者均进行根治性放射治疗，均能顺利完成放疗计划。放疗方案:所有患者均采用瓦里安或西门子6MV的电子直线加速器分别进行常规放疗或三维适形放射治疗。常规放疗：根据食管钡餐X片和CT所示肿瘤实际侵犯范围进行X线模拟定位设野第一段采用前后对穿野进行照射,放射野的上下界分别在病变边缘上下各扩4cm，宽6～7cm，DT36～40Gy。第二段根据病变情况进行缩野避开脊髓，改用右前、左后野进行放疗至根治量。2.0Gy/次, 5 次/周，总量DT56～74Gy。三维适形放疗：先真空垫体位固定，CT模拟扫描后进行图像的重建、靶区勾画，GTV为原发肿瘤及区域肿大的淋巴结，CTV为GTV周围0.5～1.0cm的区域，包括GTV及其临近的区域、相应的淋巴引流区、肿瘤上下外扩3.0cm的正常食管，PTV为在CTV的基础上外扩O.5～1.0cm。处方剂量5400～7200cGy，中位处方剂量6475cGy，单次剂量200cGy，1次／天，5次／周，要求参考剂量的95％等剂量曲线覆盖90％以上的PTV，全肺V20≤30％，V30≤20％，心脏平均剂量≤3000cGy，脊髓最大剂量＜4500cGy，治疗计划经副主任医师以上医师审核修改靶区、优化、通过，然后复位、验证后开始执行。其中45例患者配合同步化疗，化疗方案:顺铂40mg/m2第1、2天，5-氟脲嘧啶500mg/m2第1～5天，或紫杉醇135～175mg/m2第1天，顺铂40mg/m2第2、3天。21天化疗为1周期，化疗共2～3个周期。
1.3 近期疗效评价
采用 WHO 推荐的可测量实体瘤近期疗效的分级标准, （1）完全缓解(CR) :肿瘤完全消退至少维持＞4 周无新病灶出现；（2）部分缓解(PR) :肿瘤退缩 ≥50 %至少维＞4 周且无新病灶出现；（3） 无变化 (NC) :肿瘤退缩＜50 %或增大＜25 %；（4）病情进展( PD) :肿瘤增大 ≥25 %或出现新的病灶；总有效率（RR）为 CR + PR。
1.4 统计方法
采用SPSS17.0统计软件， Kaplan-Meier法计算生存率，Logrank法检验差异显著性，组间率的比较采用X2检验，以P＜0.05有统计学意义。
2结果
2.1 全组统计结果
截至2010年8月随访率100%，全组1、3年生存率分别为65.9%、29.4%。
2.2 放疗前血红蛋白水平对食管癌放疗的近期疗效的影响
表1显示放疗前血红蛋白贫血组、正常组、高血红蛋白组食管癌患者放射治疗后的完全缓解率（CR）分别为50%、67.65%、76.19%，总有效率(CR+PR)分别为66.67%、85.29%、95.24%，差异有统计学意义。可见放疗前高血红蛋白组食管癌患者放疗后无论完全缓解率还是部分缓解率、总有效率均优于低血红蛋白组。
3讨论
过去几十年来，食管癌常规放疗下5年生存率一直在8～16%的较低水平徘徊。随着放疗的同时加上同步化疗的运用5年生存率提高到20～30%[1]。随着三维适形及调强放疗等新技术的应用同时配合同步化疗等综合治疗方式进行食管癌治疗，食管癌患者的生存率又有了一些提高。
本研究发现放疗前血红蛋白高低影响了食管癌患者放射治疗的近期疗效和1、3年生存率。放療前高血红蛋白组食管癌患者放疗后无论完全缓解率还是部分缓解率、总有效率均显著优于低血红蛋白组，且高红蛋白组1、3生存率均高于低血红蛋白组。可见贫血极大地影响了食管癌放疗的近期疗效，从而也进一步影响患者的总体生存率。
食管癌患者发生贫血的原因主要为：①由于食管癌患者多为中晚期，食道狭窄导致进食困难，营养摄入严重不足；②食欲不振、吸收合成障碍，导致慢性营养不良；③肿瘤争夺营养及能量的消耗；④肿瘤坏死脱落以及溃疡出血引起患者慢性失血。
血红蛋白是人体主要的携氧工具 ,其浓度直接影响人体组织血氧含量及肿瘤的供氧。因而贫血致使血氧浓度下降，以及肿瘤的快速生长,血液供应相对不足都会引起肿瘤组织细胞乏氧。肿瘤细胞乏氧降低了肿瘤对放射线的敏感性 ,增强了肿瘤对放射治疗的抗拒性和肿瘤的侵袭性，导致了肿瘤的局部控制率、近期疗效下降，最终使得总体生存率下降。当肿瘤乏氧时 ,肿瘤内的血管内皮生成因子(VEGF)表达增多 ,促使肿瘤内血管增生 ,致乏氧期间处于 S期的细胞再氧合 ,引起DNA过度复制 ,放射抗拒基因的合成增多而使肿瘤对放射治疗的抗拒性增加;此外 ,乏氧通过降低凋亡基因潜能细胞的选择作用引起对放射治疗的抗拒性。
由于食管癌患者大多已是中晚期，同时容易合并有贫血的存在，难以获得较好的总体生存率。因此在治疗食管癌的过程中应首先及时纠正贫血，提高肿瘤对放射线的敏感性。对轻、 中度贫血患者除加强营养、支持治疗外 ,需及时纠正缺铁性贫血 ,目前重组人红细胞生成素(r-HuEPO)联合常规口服铁剂作为输血的替代品应用越来越广泛[2]。一般不主张输血 ,因为异体输血诱发免疫抑制 ,从而使肿瘤复发率明显上升[3]。其次 ,改善肿瘤细胞的乏氧状态，另外还可使用如希美那等放射增敏剂。热疗可以杀伤对放疗不敏感、处在缺氧、 营养缺乏、 低 pH值、 S期环境中的细胞 ,阻止细胞损伤后的修复 ,还可导致肿瘤组织血管内皮细胞损伤、 血管修复能力下降 ,抑制肿瘤血管生成 ,从而增加放疗效果。
总之 ,血红蛋白浓度与食管癌的放疗疗效密切相关 ,应视为食管癌预后的重要因素之一 。在采用三维适形放射治疗、适形调强放疗等新技术进行食管癌放疗时，对合并中、 重度贫血的患者应予高度重视 ,及时纠正贫血 ,提高放射治疗的反应性及近期疗效，以期提高肿瘤局控率及总体生存率。
参考文献
[1]谷铣之，殷蔚伯，徐国镇，主编．肿瘤放射治疗学[M]．第4版.北京：中国协和医科大学联合出版社，2008：553-555．
[2]杨婉华,王常玉,王世宣,等.重组人红细胞生成素在恶性肿瘤贫血中的应用[J] .中国妇产科临床,2002 ,3 (2) :81 - 84.
[3]杨成民.肿瘤患者的输血[M]. 天津:天津科学技术出版社,1996 :2645 - 2659.
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关键词: 食管肿瘤 血红蛋白 放射治疗 近期疗效
中图分类号：R735.1 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）05-0044-03
本研究选择85例拒绝手术或不可手术的食管癌患者进行根治性放疗，比较三组不同血红蛋白水平的食管癌患者放疗的近期疗效及生存率的差异，分析其对预后的影响。
1材料与方法
1.1临床资料
收集广西医科大学一附院放疗科2004年4月至2009年5月拒绝手术或不可手术的85例食管癌进行根治性放疗的患者,其中男性59例，女性26例，年龄40～84岁，平均年龄60.3岁。入组条件：①经消化内镜活检病理学证实的Ⅰ～Ⅳa期的食管癌患者；②卡氏评分(KPS)>60分；③无严重的心、肝、肾功能异常；④无穿孔前征象(包括龛影、穿透性溃疡、扭曲成角)。其中胸上段28例、胸中段42例、胸下段15例。临床分期采用AJCC2002年食管癌TNM分期标准 [1],其中Ⅱa期15例、Ⅱb期24例、Ⅲ期33例、Ⅵa期13例。
1.2 治疗方法
所有患者均进行根治性放射治疗，均能顺利完成放疗计划。放疗方案:所有患者均采用瓦里安或西门子6MV的电子直线加速器分别进行常规放疗或三维适形放射治疗。常规放疗：根据食管钡餐X片和CT所示肿瘤实际侵犯范围进行X线模拟定位设野第一段采用前后对穿野进行照射,放射野的上下界分别在病变边缘上下各扩4cm，宽6～7cm，DT36～40Gy。第二段根据病变情况进行缩野避开脊髓，改用右前、左后野进行放疗至根治量。2.0Gy/次, 5 次/周，总量DT56～74Gy。三维适形放疗：先真空垫体位固定，CT模拟扫描后进行图像的重建、靶区勾画，GTV为原发肿瘤及区域肿大的淋巴结，CTV为GTV周围0.5～1.0cm的区域，包括GTV及其临近的区域、相应的淋巴引流区、肿瘤上下外扩3.0cm的正常食管，PTV为在CTV的基础上外扩O.5～1.0cm。处方剂量5400～7200cGy，中位处方剂量6475cGy，单次剂量200cGy，1次／天，5次／周，要求参考剂量的95％等剂量曲线覆盖90％以上的PTV，全肺V20≤30％，V30≤20％，心脏平均剂量≤3000cGy，脊髓最大剂量＜4500cGy，治疗计划经副主任医师以上医师审核修改靶区、优化、通过，然后复位、验证后开始执行。其中45例患者配合同步化疗，化疗方案:顺铂40mg/m2第1、2天，5-氟脲嘧啶500mg/m2第1～5天，或紫杉醇135～175mg/m2第1天，顺铂40mg/m2第2、3天。21天化疗为1周期，化疗共2～3个周期。
1.3 近期疗效评价
采用 WHO 推荐的可测量实体瘤近期疗效的分级标准, （1）完全缓解(CR) :肿瘤完全消退至少维持＞4 周无新病灶出现；（2）部分缓解(PR) :肿瘤退缩 ≥50 %至少维＞4 周且无新病灶出现；（3） 无变化 (NC) :肿瘤退缩＜50 %或增大＜25 %；（4）病情进展( PD) :肿瘤增大 ≥25 %或出现新的病灶；总有效率（RR）为 CR + PR。
1.4 统计方法
采用SPSS17.0统计软件， Kaplan-Meier法计算生存率，Logrank法检验差异显著性，组间率的比较采用X2检验，以P＜0.05有统计学意义。
2结果
2.1 全组统计结果
截至2010年8月随访率100%，全组1、3年生存率分别为65.9%、29.4%。
2.2 放疗前血红蛋白水平对食管癌放疗的近期疗效的影响
表1显示放疗前血红蛋白贫血组、正常组、高血红蛋白组食管癌患者放射治疗后的完全缓解率（CR）分别为50%、67.65%、76.19%，总有效率(CR+PR)分别为66.67%、85.29%、95.24%，差异有统计学意义。可见放疗前高血红蛋白组食管癌患者放疗后无论完全缓解率还是部分缓解率、总有效率均优于低血红蛋白组。
3讨论
过去几十年来，食管癌常规放疗下5年生存率一直在8～16%的较低水平徘徊。随着放疗的同时加上同步化疗的运用5年生存率提高到20～30%[1]。随着三维适形及调强放疗等新技术的应用同时配合同步化疗等综合治疗方式进行食管癌治疗，食管癌患者的生存率又有了一些提高。
本研究发现放疗前血红蛋白高低影响了食管癌患者放射治疗的近期疗效和1、3年生存率。放療前高血红蛋白组食管癌患者放疗后无论完全缓解率还是部分缓解率、总有效率均显著优于低血红蛋白组，且高红蛋白组1、3生存率均高于低血红蛋白组。可见贫血极大地影响了食管癌放疗的近期疗效，从而也进一步影响患者的总体生存率。
食管癌患者发生贫血的原因主要为：①由于食管癌患者多为中晚期，食道狭窄导致进食困难，营养摄入严重不足；②食欲不振、吸收合成障碍，导致慢性营养不良；③肿瘤争夺营养及能量的消耗；④肿瘤坏死脱落以及溃疡出血引起患者慢性失血。
血红蛋白是人体主要的携氧工具 ,其浓度直接影响人体组织血氧含量及肿瘤的供氧。因而贫血致使血氧浓度下降，以及肿瘤的快速生长,血液供应相对不足都会引起肿瘤组织细胞乏氧。肿瘤细胞乏氧降低了肿瘤对放射线的敏感性 ,增强了肿瘤对放射治疗的抗拒性和肿瘤的侵袭性，导致了肿瘤的局部控制率、近期疗效下降，最终使得总体生存率下降。当肿瘤乏氧时 ,肿瘤内的血管内皮生成因子(VEGF)表达增多 ,促使肿瘤内血管增生 ,致乏氧期间处于 S期的细胞再氧合 ,引起DNA过度复制 ,放射抗拒基因的合成增多而使肿瘤对放射治疗的抗拒性增加;此外 ,乏氧通过降低凋亡基因潜能细胞的选择作用引起对放射治疗的抗拒性。
由于食管癌患者大多已是中晚期，同时容易合并有贫血的存在，难以获得较好的总体生存率。因此在治疗食管癌的过程中应首先及时纠正贫血，提高肿瘤对放射线的敏感性。对轻、 中度贫血患者除加强营养、支持治疗外 ,需及时纠正缺铁性贫血 ,目前重组人红细胞生成素(r-HuEPO)联合常规口服铁剂作为输血的替代品应用越来越广泛[2]。一般不主张输血 ,因为异体输血诱发免疫抑制 ,从而使肿瘤复发率明显上升[3]。其次 ,改善肿瘤细胞的乏氧状态，另外还可使用如希美那等放射增敏剂。热疗可以杀伤对放疗不敏感、处在缺氧、 营养缺乏、 低 pH值、 S期环境中的细胞 ,阻止细胞损伤后的修复 ,还可导致肿瘤组织血管内皮细胞损伤、 血管修复能力下降 ,抑制肿瘤血管生成 ,从而增加放疗效果。
总之 ,血红蛋白浓度与食管癌的放疗疗效密切相关 ,应视为食管癌预后的重要因素之一 。在采用三维适形放射治疗、适形调强放疗等新技术进行食管癌放疗时，对合并中、 重度贫血的患者应予高度重视 ,及时纠正贫血 ,提高放射治疗的反应性及近期疗效，以期提高肿瘤局控率及总体生存率。
参考文献
[1]谷铣之，殷蔚伯，徐国镇，主编．肿瘤放射治疗学[M]．第4版.北京：中国协和医科大学联合出版社，2008：553-555．
[2]杨婉华,王常玉,王世宣,等.重组人红细胞生成素在恶性肿瘤贫血中的应用[J] .中国妇产科临床,2002 ,3 (2) :81 - 84.
[3]杨成民.肿瘤患者的输血[M]. 天津:天津科学技术出版社,1996 :2645 - 2659.
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文