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【摘要】目的探讨经鼻内镜泪前隐窝入路治疗上颌窦良性病变的适应证及临床效果。方法回顾性分析2011年1月到2015年1月收治的上颌窦良性病变患者80例，随机分成研究组与对照组，每组40例。研究组采用鼻内镜下泪前隐窝进路，对照组采用中鼻道及下鼻道开窗联合进路，比较分析两组手术时间、术中出血量、住院时间，观察患者的术后并发症及术后疗效。结果研究组手术时间、术中出血量及住院时间均低于对照组（P<0.001）；研究组术后并发症发生率为5.0%，术后复发率为2.5%，均低于对照组的15.0%，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论经鼻内镜泪前隐窝入路手术时间短、出血量少、住院时间短、术后复发率低，可作为处理上颌窦良性病变的术式之一。
【关键词】鼻内镜手术；泪前隐窝；上颌窦；良性病变
中图分类号：R765.4文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.011
【Abstract】ObjectiveTo explore the indication and clinical effects of treatment of benign lesion of maxillary sinus through anterior lacrimal recess.MethodsA retrospective analysis was carried out on 80 cases of benign maxillary sinus diseases admitted to hospital from January，2011 to January，2015.All patients were randomly divided into study group and control group with 40 cases in each group.The study group were adopted anterior lacrimal recess under nasal endoscope，and the control group were adopted windowing of middle nasal meatus combined with inferior nasal meatus. And then，operation time，amount of bleeding during operation，hospital stay of the two groups were compared and analyzed.In addition，postoperative complications and postoperative curative effects were observed.ResultsOperation time，amount of bleeding during operation and hospital stay of the study group were less than those of the control group（P<0.001）.The incidence of postoperative complications and postoperative recurrence rate in the study group was 5.0% and 2.5%，respectively，significantly lower than those of the control group （both 15.0%），but difference was not statistically significant（P>0.05）.ConclusionEndoscopic anterior lacrimal recess approach has some advantages like short operation time，less bleeding，short hospital stay and low postoperative recurrence rate，it can be regarded as first choice in the treatment of benign maxillary sinus diseases.
【Key words】nasal endoscopy；anterior lacrimal recess；maxillary sinus；benign lesions
隨着鼻内窥镜手术的发展，近年来处理上颌窦良性病变的手术方式不断改进，过去主要利用中鼻道进路，或者中鼻道进路联合下鼻道开窗以及传统的柯陆氏进路的手术方式，然而上颌窦的解剖特点决定了这些进路都无法全方位暴露上颌窦，特别对于上颌窦的前壁、前内侧部位，以及泪前隐窝和齿槽隐窝部位存在手术盲区和死角。本研究将80例上颌窦良性病变患者，采用鼻内镜下泪前隐窝入路及中鼻道联合下鼻道开窗进路手术并进行比较分析，从而为上颌窦良性病变的手术治疗提供科学依据。
1资料与方法1.1一般资料回顾性分析2011年1月到2015年1月我院收治的上颌窦良性病变的80例患者，男性46例，女性34例；年龄14～75岁，平均（54.0±10.8）岁，病程（3.8±2.1）年；累及上颌窦的上颌骨囊肿37例，上颌窦内翻性乳头状瘤18例，复发性上颌窦后鼻孔息肉13例，上颌窦出血坏死性息肉12例。术前所有患者均经鼻内镜、CT或/和MRI检查、鼻内镜下活检，术后行病理检查确诊为上颌窦良性病变。将入选的病例随机分成研究组与对照组，每组40例，两组的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2手术方法
1.2.1研究组采用气管插管全身麻醉，常规消毒铺巾，以0.1%肾上腺素棉片收缩局部鼻腔黏膜，使用0°鼻内镜，切割器切除鼻腔部位的病变，对于出血较多的病变，边切除边电凝，根据CT及MRI结果决定是否行前后组筛窦、蝶窦、额窦的开放。30°内镜下扩大上颌窦自然口，然后行泪前隐窝入路，鼻腔外侧壁作一弧形切口，范围由下鼻甲前缘与鼻内孔之间，至鼻底为界，切开鼻腔黏膜，切口深达骨膜（见图1A）。向后钝性剥离鼻腔外侧壁黏膜，暴露下鼻甲骨附着于鼻腔外侧壁的骨性结构和骨性鼻泪管的下端。剪断下鼻甲与鼻腔外侧壁后，从下鼻甲根部开始，电钻磨开局部骨壁，充分显露膜性鼻泪管，形成鼻泪管下鼻甲瓣，内移显露上颌窦腔，暴露泪前隐窝，部分病例需要电钻磨除鼻腔外侧壁的骨质至上颌窦顶壁达眶底水平，对于累及齿槽隐窝的病变，去除上颌窦内壁的前内下，可充分暴露齿槽隐窝。根据病变范围充分暴露上颌窦前、下、外侧、顶壁、泪前隐窝及齿槽隐窝后，彻底清除病变组织（见图1B）。复位、对位缝合鼻甲黏膜瓣，为了方便术后上颌窦的引流和术腔复查，予以行上颌窦下鼻道开窗；纳西棉填塞术腔，所有患者均顺利完成手术。A：泪前隐窝入路切口，鼻腔外侧壁作一弧形切口，切开鼻腔黏膜， 切口深达骨膜；B：显露膜性鼻泪管，暴露上颌窦内的肿物。
1.2.2对照组采用气管插管全身麻醉，常规消毒铺巾，经中鼻道切除钩突，将上颌窦的自然开口扩大，以尽量看清病灶为原则，同时凿除下鼻道外侧骨壁以及对应的黏膜，根据病变情况尽量扩大下鼻道开窗口，暴露病灶，联合入路后用内镜清除上颌窦病变。
1.3观察指标观察两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间，术后对两组患者平均随访1个月（每3个月随访1次），观察其术后并发症及术后疗效（复发率）。
1.4统计学方法采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析，计量资料采用（±s）表示，使用t检验，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05。
2结果2.1两组患者手术时间、术中出血量及住院时间比较研究组手术时间、术中出血量及住院时间均明显低于对照组（P<0.001）。见表1。
2.2两组术后并发症及复发率比较研究组术后并发症发生率为5.0%，术后复发率为2.5%，均低于对照组的15.0%，但组间比较差异无统计学意义（χ2值分别为1.250、2.505，P值分别为0.264、0.114）。见表2。
3讨论上颌窦良性病变的病种多样[1，2]，本研究所选取的80例患者中，包括累及上颌窦的上颌骨囊肿37例，上颌窦内翻性乳头状瘤18例，复发性上颌窦后鼻孔息肉13例，上颌窦出血坏死性息肉12例。其中，有40例患者术前行CT或MRI，术中利用角度镜明确病灶浸润至上颌窦前壁、靠前内侧部位或者泪前隐窝及齿槽隐窝难以暴露的部位，这些部位手术器械难以到达，病灶不能完全暴露。过去在处理类似病变时，国内的手术进路方式包括传统的鼻侧切开、柯陆氏进路，以及在鼻内镜下中鼻道上颌窦开窗术，将上颌窦自然开口扩大，向后咬开后囟及向上扩大，前后径可达15.0 mm左右，上下径可达8.0 mm左右，同时在下鼻道进行上颌窦穿刺，切割器扩大下鼻道开窗口，内镜及手术器械分别经不同的位置进入进行手术操作。
本研究中采用泪前隐窝入路行上颌骨囊肿开窗术，对于囊壁不要求全部切除，出血少，手术时间短，术后无一患者面部肿胀，牙齿麻木，随访患者见术腔上皮化，无一例复发。而传统的唇龈切口的手术方法，囊壁需要全部切除，囊肿容易分离破裂，残留复发。有学者研究显示[3]，通过鼻内镜上颌窦开窗入路较传统的手术方法在手术时间、出血量方面具有明顯的优势，泪前隐窝入路报道较少。本研究显示，研究组手术时间、术中出血量及住院时间均低于对照组（P<0.001），这与上述学者观点一致。
我们的体会是，并不是所有的囊肿都适用于行泪前隐窝入路，一般适合于无法经过中鼻道开窗，较大的突入鼻腔的上颌骨囊肿，较小的囊肿会由于开窗过小导致开窗口闭合而复发。本研究中18例鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者，按照Krouse临床分期标准[4]，T2有13例，T3有5例；T1及T4病例排除在外，内翻性乳头状瘤具有术中出血多、容易复发的特点，乳头状瘤的复发主要与术中切除病变不彻底有关。传统的鼻侧切开术，虽然视野暴露好，但是并发症多，术后患者面部肿胀、畸形、瘢痕形成，鼻泪管损伤后，患者长期溢泪，破坏鼻腔内的正常结构。学者周兵等人[5]设计的鼻内镜下经鼻鼻腔外侧壁切开处理上颌窦病变，保留了鼻泪管及下鼻甲的功能，减少了术后面部瘢痕。张立强等[6]研究报道了经鼻内镜及辅助联合其他入路切除上颌窦内翻性乳头状瘤，结果提示泪前隐窝入路可作为首选术式。本研究中对于鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者，采用泪前隐窝入路，术中用电钻磨掉上颌窦内侧壁，可充分暴露肿物，为术中完整切除肿物及术中止血、术后长期复查换药提供了良好的视野。
本研究中，研究组术后并发症及复发率均低于对照组，但两组间比较差异无统计学意义，可能与观察的样本量较小有关。其中研究组复发的1例，考虑与上颌窦顶壁，眼眶底部切除不彻底有关，具体原因尚不完全明确，是否与手术技巧有关，需要进一步探讨。对照组有6例复发，均为复发性上颌窦后鼻孔息肉既往手术均经鼻内镜下中鼻道上颌窦开放术的患者，该6例复发后均采用泪前隐窝进路，能够充分暴露基底部，将基底黏膜完全切除；术中发现1例患者基底部靠前内侧部位，1例靠近泪前隐窝部位，1例接近齿槽隐窝。这些病变部位常规鼻内镜中鼻道进路，手术器械难以到达病灶，容易复发。也有学者报道[7]泪前隐窝进入上颌窦后，经过其后外侧壁进入翼腭窝和颞下窝进行肿物切除。笔者也曾经泪前隐窝入路切除1例巨大的颞下窝神经纤维瘤。故对于泪前隐窝进路切除翼腭窝和颞下窝的肿物，笔者会在今后的工作中进一步探讨。
综上所述，上颌窦良性病变切除的手术方式较多，与传统的鼻侧切开、柯陆氏进路等手术方法相比，鼻内镜下泪前隐窝入路损伤小，是一种微创的手术方式。总之，经鼻内镜泪前隐窝入路手术时间短、出血量少、住院时间短、术后复发率低，可作为处理上颌窦良性病变的首选术式。参考文献[1]Jankee V，Venkat RS，Priya A.156 Endoscopic Treatment of Benign Sinonasal Tumors[J].OtolaryngologyHead and Neck Surgery，2012，147（2）：156.
[2]Balikci HH，Ozkul MH，Uvacin O，et al.Antrochoanal polyposis：analysis of 34 cases[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2013，270（5）： 16511654.
[3]Lee JY，Baek BJ，Byun JY，et al.Comparison of Conventional Excision via a Sublabial Approach and Transnasal Marsupialization for the Treatment of Nasolabial Cysts：A Prospective Randomized Study[J].Clinical & Experimental Otorhinolaryngology，2009，2（2）：8589.
[4]覃宏康.上颌窦良性病变手术治疗新进展[J].右江医学，2015，43（3）：377380.
[5]王云杰，汪文斌，潘春辉，等. 鼻内镜下鼻腔外侧壁切开治疗上颌窦良性病变27例[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2011，11（6）：345347.
[6]张立强，李学忠，史丽，等.上颌窦内翻性乳头状瘤的鼻内镜外科治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，49（9）：721725.
[7]周兵，黄谦，崔顺九，等.内镜下经鼻泪前隐窝入路切除翼腭窝及颞下窝神经鞘瘤[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48（10）：802806.
（收稿日期：2016-04-27修回日期：2016-10-14）
（编辑：潘明志）
【关键词】鼻内镜手术；泪前隐窝；上颌窦；良性病变
中图分类号：R765.4文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.011
【Abstract】ObjectiveTo explore the indication and clinical effects of treatment of benign lesion of maxillary sinus through anterior lacrimal recess.MethodsA retrospective analysis was carried out on 80 cases of benign maxillary sinus diseases admitted to hospital from January，2011 to January，2015.All patients were randomly divided into study group and control group with 40 cases in each group.The study group were adopted anterior lacrimal recess under nasal endoscope，and the control group were adopted windowing of middle nasal meatus combined with inferior nasal meatus. And then，operation time，amount of bleeding during operation，hospital stay of the two groups were compared and analyzed.In addition，postoperative complications and postoperative curative effects were observed.ResultsOperation time，amount of bleeding during operation and hospital stay of the study group were less than those of the control group（P<0.001）.The incidence of postoperative complications and postoperative recurrence rate in the study group was 5.0% and 2.5%，respectively，significantly lower than those of the control group （both 15.0%），but difference was not statistically significant（P>0.05）.ConclusionEndoscopic anterior lacrimal recess approach has some advantages like short operation time，less bleeding，short hospital stay and low postoperative recurrence rate，it can be regarded as first choice in the treatment of benign maxillary sinus diseases.
【Key words】nasal endoscopy；anterior lacrimal recess；maxillary sinus；benign lesions
隨着鼻内窥镜手术的发展，近年来处理上颌窦良性病变的手术方式不断改进，过去主要利用中鼻道进路，或者中鼻道进路联合下鼻道开窗以及传统的柯陆氏进路的手术方式，然而上颌窦的解剖特点决定了这些进路都无法全方位暴露上颌窦，特别对于上颌窦的前壁、前内侧部位，以及泪前隐窝和齿槽隐窝部位存在手术盲区和死角。本研究将80例上颌窦良性病变患者，采用鼻内镜下泪前隐窝入路及中鼻道联合下鼻道开窗进路手术并进行比较分析，从而为上颌窦良性病变的手术治疗提供科学依据。
1资料与方法1.1一般资料回顾性分析2011年1月到2015年1月我院收治的上颌窦良性病变的80例患者，男性46例，女性34例；年龄14～75岁，平均（54.0±10.8）岁，病程（3.8±2.1）年；累及上颌窦的上颌骨囊肿37例，上颌窦内翻性乳头状瘤18例，复发性上颌窦后鼻孔息肉13例，上颌窦出血坏死性息肉12例。术前所有患者均经鼻内镜、CT或/和MRI检查、鼻内镜下活检，术后行病理检查确诊为上颌窦良性病变。将入选的病例随机分成研究组与对照组，每组40例，两组的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2手术方法
1.2.1研究组采用气管插管全身麻醉，常规消毒铺巾，以0.1%肾上腺素棉片收缩局部鼻腔黏膜，使用0°鼻内镜，切割器切除鼻腔部位的病变，对于出血较多的病变，边切除边电凝，根据CT及MRI结果决定是否行前后组筛窦、蝶窦、额窦的开放。30°内镜下扩大上颌窦自然口，然后行泪前隐窝入路，鼻腔外侧壁作一弧形切口，范围由下鼻甲前缘与鼻内孔之间，至鼻底为界，切开鼻腔黏膜，切口深达骨膜（见图1A）。向后钝性剥离鼻腔外侧壁黏膜，暴露下鼻甲骨附着于鼻腔外侧壁的骨性结构和骨性鼻泪管的下端。剪断下鼻甲与鼻腔外侧壁后，从下鼻甲根部开始，电钻磨开局部骨壁，充分显露膜性鼻泪管，形成鼻泪管下鼻甲瓣，内移显露上颌窦腔，暴露泪前隐窝，部分病例需要电钻磨除鼻腔外侧壁的骨质至上颌窦顶壁达眶底水平，对于累及齿槽隐窝的病变，去除上颌窦内壁的前内下，可充分暴露齿槽隐窝。根据病变范围充分暴露上颌窦前、下、外侧、顶壁、泪前隐窝及齿槽隐窝后，彻底清除病变组织（见图1B）。复位、对位缝合鼻甲黏膜瓣，为了方便术后上颌窦的引流和术腔复查，予以行上颌窦下鼻道开窗；纳西棉填塞术腔，所有患者均顺利完成手术。A：泪前隐窝入路切口，鼻腔外侧壁作一弧形切口，切开鼻腔黏膜， 切口深达骨膜；B：显露膜性鼻泪管，暴露上颌窦内的肿物。
1.2.2对照组采用气管插管全身麻醉，常规消毒铺巾，经中鼻道切除钩突，将上颌窦的自然开口扩大，以尽量看清病灶为原则，同时凿除下鼻道外侧骨壁以及对应的黏膜，根据病变情况尽量扩大下鼻道开窗口，暴露病灶，联合入路后用内镜清除上颌窦病变。
1.3观察指标观察两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间，术后对两组患者平均随访1个月（每3个月随访1次），观察其术后并发症及术后疗效（复发率）。
1.4统计学方法采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析，计量资料采用（±s）表示，使用t检验，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05。
2结果2.1两组患者手术时间、术中出血量及住院时间比较研究组手术时间、术中出血量及住院时间均明显低于对照组（P<0.001）。见表1。
2.2两组术后并发症及复发率比较研究组术后并发症发生率为5.0%，术后复发率为2.5%，均低于对照组的15.0%，但组间比较差异无统计学意义（χ2值分别为1.250、2.505，P值分别为0.264、0.114）。见表2。
3讨论上颌窦良性病变的病种多样[1，2]，本研究所选取的80例患者中，包括累及上颌窦的上颌骨囊肿37例，上颌窦内翻性乳头状瘤18例，复发性上颌窦后鼻孔息肉13例，上颌窦出血坏死性息肉12例。其中，有40例患者术前行CT或MRI，术中利用角度镜明确病灶浸润至上颌窦前壁、靠前内侧部位或者泪前隐窝及齿槽隐窝难以暴露的部位，这些部位手术器械难以到达，病灶不能完全暴露。过去在处理类似病变时，国内的手术进路方式包括传统的鼻侧切开、柯陆氏进路，以及在鼻内镜下中鼻道上颌窦开窗术，将上颌窦自然开口扩大，向后咬开后囟及向上扩大，前后径可达15.0 mm左右，上下径可达8.0 mm左右，同时在下鼻道进行上颌窦穿刺，切割器扩大下鼻道开窗口，内镜及手术器械分别经不同的位置进入进行手术操作。
本研究中采用泪前隐窝入路行上颌骨囊肿开窗术，对于囊壁不要求全部切除，出血少，手术时间短，术后无一患者面部肿胀，牙齿麻木，随访患者见术腔上皮化，无一例复发。而传统的唇龈切口的手术方法，囊壁需要全部切除，囊肿容易分离破裂，残留复发。有学者研究显示[3]，通过鼻内镜上颌窦开窗入路较传统的手术方法在手术时间、出血量方面具有明顯的优势，泪前隐窝入路报道较少。本研究显示，研究组手术时间、术中出血量及住院时间均低于对照组（P<0.001），这与上述学者观点一致。
我们的体会是，并不是所有的囊肿都适用于行泪前隐窝入路，一般适合于无法经过中鼻道开窗，较大的突入鼻腔的上颌骨囊肿，较小的囊肿会由于开窗过小导致开窗口闭合而复发。本研究中18例鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者，按照Krouse临床分期标准[4]，T2有13例，T3有5例；T1及T4病例排除在外，内翻性乳头状瘤具有术中出血多、容易复发的特点，乳头状瘤的复发主要与术中切除病变不彻底有关。传统的鼻侧切开术，虽然视野暴露好，但是并发症多，术后患者面部肿胀、畸形、瘢痕形成，鼻泪管损伤后，患者长期溢泪，破坏鼻腔内的正常结构。学者周兵等人[5]设计的鼻内镜下经鼻鼻腔外侧壁切开处理上颌窦病变，保留了鼻泪管及下鼻甲的功能，减少了术后面部瘢痕。张立强等[6]研究报道了经鼻内镜及辅助联合其他入路切除上颌窦内翻性乳头状瘤，结果提示泪前隐窝入路可作为首选术式。本研究中对于鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者，采用泪前隐窝入路，术中用电钻磨掉上颌窦内侧壁，可充分暴露肿物，为术中完整切除肿物及术中止血、术后长期复查换药提供了良好的视野。
本研究中，研究组术后并发症及复发率均低于对照组，但两组间比较差异无统计学意义，可能与观察的样本量较小有关。其中研究组复发的1例，考虑与上颌窦顶壁，眼眶底部切除不彻底有关，具体原因尚不完全明确，是否与手术技巧有关，需要进一步探讨。对照组有6例复发，均为复发性上颌窦后鼻孔息肉既往手术均经鼻内镜下中鼻道上颌窦开放术的患者，该6例复发后均采用泪前隐窝进路，能够充分暴露基底部，将基底黏膜完全切除；术中发现1例患者基底部靠前内侧部位，1例靠近泪前隐窝部位，1例接近齿槽隐窝。这些病变部位常规鼻内镜中鼻道进路，手术器械难以到达病灶，容易复发。也有学者报道[7]泪前隐窝进入上颌窦后，经过其后外侧壁进入翼腭窝和颞下窝进行肿物切除。笔者也曾经泪前隐窝入路切除1例巨大的颞下窝神经纤维瘤。故对于泪前隐窝进路切除翼腭窝和颞下窝的肿物，笔者会在今后的工作中进一步探讨。
综上所述，上颌窦良性病变切除的手术方式较多，与传统的鼻侧切开、柯陆氏进路等手术方法相比，鼻内镜下泪前隐窝入路损伤小，是一种微创的手术方式。总之，经鼻内镜泪前隐窝入路手术时间短、出血量少、住院时间短、术后复发率低，可作为处理上颌窦良性病变的首选术式。参考文献[1]Jankee V，Venkat RS，Priya A.156 Endoscopic Treatment of Benign Sinonasal Tumors[J].OtolaryngologyHead and Neck Surgery，2012，147（2）：156.
[2]Balikci HH，Ozkul MH，Uvacin O，et al.Antrochoanal polyposis：analysis of 34 cases[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2013，270（5）： 16511654.
[3]Lee JY，Baek BJ，Byun JY，et al.Comparison of Conventional Excision via a Sublabial Approach and Transnasal Marsupialization for the Treatment of Nasolabial Cysts：A Prospective Randomized Study[J].Clinical & Experimental Otorhinolaryngology，2009，2（2）：8589.
[4]覃宏康.上颌窦良性病变手术治疗新进展[J].右江医学，2015，43（3）：377380.
[5]王云杰，汪文斌，潘春辉，等. 鼻内镜下鼻腔外侧壁切开治疗上颌窦良性病变27例[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2011，11（6）：345347.
[6]张立强，李学忠，史丽，等.上颌窦内翻性乳头状瘤的鼻内镜外科治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，49（9）：721725.
[7]周兵，黄谦，崔顺九，等.内镜下经鼻泪前隐窝入路切除翼腭窝及颞下窝神经鞘瘤[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48（10）：802806.
（收稿日期：2016-04-27修回日期：2016-10-14）
（编辑：潘明志）