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摘 要 膝关节骨性关节炎是中老年人的常见病和多发病，关于本症的命名，国内外尚未统一。国外主要命名为骨关节病、骨关节炎、增生性骨关节炎、退行性骨性关节炎。我国医学主要的命名有骨关节病、增生性关节炎、骨关节推行性病、骨刺等。由于膝关节疼痛、肿胀和活动障碍，严重影响中老年人的生活和工作。究其病因，本病除与年龄有关外，多与外伤、扭伤、慢性劳损有关，急性期治疗不彻底，形成慢性无菌性炎症，随着病程的延长，导致韧带、肌肉、骨面之间的交叉结疤黏连。黏连不仅引起骨关节活动障碍及疼痛，并且牵拉骨质，导致力学平衡失调，从而导致骨质增生的产生。发病初期关节软骨出现原发性或继发性退行性改变，并且伴有软骨下骨破坏及骨质增生，从而使关节逐渐被破坏并产生肿大变形。其病变的整个过程不仅影响到膝关节软骨，还涉及半月板、软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜及关节周围肌肉。自2008年12月以来，我科采用小针刀疗法配合局部药物注射及功能锻炼治疗本病112例，收到良好效果。现总结报告如下。
关键词 小针刀；局部注射；功能锻炼
中图分类号：R684.3 文献标识码：A 文章编号：1006-7256（2011)24-0121-02
1 临床资料
1.1 112例均为住院患者。男性67例，女性45例；年龄最大69岁，最小45岁，平均55岁；病程最长8年，最短7个月。
1.2 症状与体征 本组病例均有膝关节疼痛，劳累后加重，休息后减轻的特点。临床检查压痛点多分布在髌骨周围及内外侧副韧带处。伴有膝关节伸屈功能受限者14例，髌骨研磨试验阳性者9例，股四头肌萎缩者3例，有膝内翻者6例，晨僵及跛行者20例，膝关节积液者27例，膝关节间隙变窄者23例，髌骨上下缘增生者2例，胫骨髁间隆突变尖者8例。排除膝关节其他病变。
2 治疗方法
2.1 小针刀治疗 患者平卧于治疗床上，膝关节伸直，部分患者因关节病变畸形不能伸直，可于膝下垫一小枕。定点取膝关节部压痛最明显处，痛点多在髌骨周围股骨内外髁，胫骨上端关节附近，内外侧副韧带起止点，鹅趾足滑囊等处，常规消毒铺巾，皮肤局部麻醉，用朱汉章研制的Ⅰ～Ⅳ型小针刀，在定点处进小针刀，刀刃与人体纵轴平行，垂直刺入病变处，根据痛点位置不同，可行纵行疏通剥离法 、横行剥离法、铲磨削平法、骨膜下放射状铲剥等手法。术毕用创可贴贴刀口，整个过程按无菌操作进行，每周治疗1次，共治疗3次。
2.2 局部药物注射 患者保持以上体位分别于压痛点即小针刀刀口处，注入2%利多卡因1ml、曲安奈德1ml、维生素B1 2ml、维生素B12 1ml、654-2注射液1ml、灭菌注射用水1ml的混合液，每一部位1.5ml，注射完毕用创可贴覆盖。关节腔内注入透明质酸钠针2ml,注射后主动屈伸活动膝关节20min，7d注射1次，5次为1个疗程。
2.3 功能锻炼 其作用是保持和改善关节活动范围，增强肌力，以稳定关节的平衡力。①股四头肌收缩锻炼法：仰卧床上，膝伸直，将股四头肌自动等长收缩，片刻后再行放松，如是反复弛缩。②跟臀练习法：患者跪坐于床上，上身直立，臀部尽量向下坐，使跟臀接触，以增加膝关节的屈膝范围。③膝关节伸屈活动法:患者坐于床边，双膝置于床旁，然后尽量伸直膝关节保持伸直位，有酸胀感时，缓慢屈曲膝关节，反复进行锻炼。④直腿抬高锻炼法:病人仰卧位，先屈膝关节并将股部抬起，然后伸直膝关节并保持到有酸胀感时，屈曲膝关节，反复进行锻炼。以上练功法的次数、时间要根据患者自身情况而定，要循序渐进，切莫急于求成。原则是：少负重，常活动，动静结合，交替并用。
3 治疗结果
3.1 疗效评定标准 优：疼痛完全消失，或有轻微疼痛，病人满意。良：疼痛明显减轻，生活可自理，病人尚满意。可：疼痛减轻，生活基本可自理，病人不够满意。差：痛无减轻或減轻甚微，病人不满意。
3.2 治疗结果 本组112例中，经2～5个疗程治疗，3个月以上随访。按上述评定标准评定， 结果优20例，占17%；良53例，占48%；可28例，占25%。优良率达65%。
4 典型病例
患者，女，55岁，2009年5月12日初诊，主诉右膝关节疼痛4年，加重1月余。患者右膝关节反复疼痛多年，行走困难，每遇寒冷、负重疼痛加剧，服用醋酸泼尼松龙片等药效果不明显，在当地卫生院诊断为骨性关节炎，并行针灸理疗及活血止痛药物口服治疗1年余，病情时好时坏，反复不愈，1月前患者右膝关节红肿疼痛，不能活动，自行在家涂抹红花油及外用奇正消痛贴治疗，症状不缓解，现证见右膝关节肿痛，疼痛性质为刺痛，关节屈伸不利，遂来我院就诊，诊断为右膝关节骨性关节炎，给以小针刀、局部注射、功能锻炼治疗，疼痛肿胀消失，膝关节屈伸活动功能恢复，3个月后针刀治疗效果调查问卷回复无复发。
5 讨论
膝关节骨关节病是一种退行性骨关节病，发病率较高，治疗较为棘手。膝关节为全身最大、最复杂的关节，其主要功能为负重、传递载荷、参加运动为小腿活动提供力偶。因其位于身体两个最大杠杆臂之间，承受应力较大，故易引起损伤。而膝关节的稳定主要取决于骨关节面、半月板、关节韧带和股四头肌的复合。由于骨及软骨的退变，加之关节周围软组织长期积累性损伤，就会导致关节的稳定性及关节应力轴线发生改变， 使关节面负重不平衡。根据压电学原理，骨质受压越高，局部电位就越高，从而刺激骨细胞增殖，高压部位就形成了骨质增生。退变、增生、负重力线改变、关节周围软组织积累性损伤，相互作用，互为因果，从而破坏了膝关节的稳定。膝关节的不稳定，又加速了骨及软骨的退变，加速了关节周围软组织的损伤，形成恶性循环。因此，我们认为膝关节软骨和骨的退变是本病发生的病理基础，而关节周围软组织的积累性损伤是本病发生的重要诱因。采用小针刀疗法可直接地松解髌骨周围的组织黏连，疗效更加确切。但采用小针刀疗法时，必须要做好治疗前的解释工作，耐心向病人介绍针刀治病机理，消除病人心理恐惧，是治疗过程中的关键一环。对于那些疼痛耐受较差或过度紧张的病人，可先局部麻醉，再行小针刀治疗，同样可以收到满意的疗效。另外，练功在本病的治疗中也占有重要地位，特别是股四头肌的锻炼。因为在膝关节疾患中，最易萎缩的是股四头肌，而股四头肌对膝关节的稳定起着重要作用。因此我们把恢复股四头肌的肌力，解除其痉挛及挛缩都放在了重要位置。
总之，我们采针刀、局部药物注射、功能锻炼并用，大部分患者经治疗都能1次见效、2～3次治愈，有效率高达90%，疗程短见效快，优良率高，不易复发，无创伤，不流血，无痛苦，仅10～20分钟治疗过程，随治随走，不影响学习工作生活，治疗安全无副作用、无后遗症，患者容易接受，有着良好的推广应用价值。
参考文献：
［1］ 赵锦松,李小霞.骨性关节炎的临床表现与诊断［J］.解放军保健医学杂志,2005,3(7):135137.
［2］ 朱汉章.小针刀疗法［M］.北京：中国中医药出版社，1992.68.
［3］ 蔡水奇,华全科,徐水军,等.综合治疗膝骨性关节炎126例报告［J］.中医正骨,2007,19(5):4344.
［4］张献文,姚 庆,喻信洋.小针刀配合手法治疗膝关节骨性关节炎52例疗效观察［J］.中医正骨,2000,12(1):34.
［5］ 吴在德,吴肇汉,郑 树,等.外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2004.
关键词 小针刀；局部注射；功能锻炼
中图分类号：R684.3 文献标识码：A 文章编号：1006-7256（2011)24-0121-02
1 临床资料
1.1 112例均为住院患者。男性67例，女性45例；年龄最大69岁，最小45岁，平均55岁；病程最长8年，最短7个月。
1.2 症状与体征 本组病例均有膝关节疼痛，劳累后加重，休息后减轻的特点。临床检查压痛点多分布在髌骨周围及内外侧副韧带处。伴有膝关节伸屈功能受限者14例，髌骨研磨试验阳性者9例，股四头肌萎缩者3例，有膝内翻者6例，晨僵及跛行者20例，膝关节积液者27例，膝关节间隙变窄者23例，髌骨上下缘增生者2例，胫骨髁间隆突变尖者8例。排除膝关节其他病变。
2 治疗方法
2.1 小针刀治疗 患者平卧于治疗床上，膝关节伸直，部分患者因关节病变畸形不能伸直，可于膝下垫一小枕。定点取膝关节部压痛最明显处，痛点多在髌骨周围股骨内外髁，胫骨上端关节附近，内外侧副韧带起止点，鹅趾足滑囊等处，常规消毒铺巾，皮肤局部麻醉，用朱汉章研制的Ⅰ～Ⅳ型小针刀，在定点处进小针刀，刀刃与人体纵轴平行，垂直刺入病变处，根据痛点位置不同，可行纵行疏通剥离法 、横行剥离法、铲磨削平法、骨膜下放射状铲剥等手法。术毕用创可贴贴刀口，整个过程按无菌操作进行，每周治疗1次，共治疗3次。
2.2 局部药物注射 患者保持以上体位分别于压痛点即小针刀刀口处，注入2%利多卡因1ml、曲安奈德1ml、维生素B1 2ml、维生素B12 1ml、654-2注射液1ml、灭菌注射用水1ml的混合液，每一部位1.5ml，注射完毕用创可贴覆盖。关节腔内注入透明质酸钠针2ml,注射后主动屈伸活动膝关节20min，7d注射1次，5次为1个疗程。
2.3 功能锻炼 其作用是保持和改善关节活动范围，增强肌力，以稳定关节的平衡力。①股四头肌收缩锻炼法：仰卧床上，膝伸直，将股四头肌自动等长收缩，片刻后再行放松，如是反复弛缩。②跟臀练习法：患者跪坐于床上，上身直立，臀部尽量向下坐，使跟臀接触，以增加膝关节的屈膝范围。③膝关节伸屈活动法:患者坐于床边，双膝置于床旁，然后尽量伸直膝关节保持伸直位，有酸胀感时，缓慢屈曲膝关节，反复进行锻炼。④直腿抬高锻炼法:病人仰卧位，先屈膝关节并将股部抬起，然后伸直膝关节并保持到有酸胀感时，屈曲膝关节，反复进行锻炼。以上练功法的次数、时间要根据患者自身情况而定，要循序渐进，切莫急于求成。原则是：少负重，常活动，动静结合，交替并用。
3 治疗结果
3.1 疗效评定标准 优：疼痛完全消失，或有轻微疼痛，病人满意。良：疼痛明显减轻，生活可自理，病人尚满意。可：疼痛减轻，生活基本可自理，病人不够满意。差：痛无减轻或減轻甚微，病人不满意。
3.2 治疗结果 本组112例中，经2～5个疗程治疗，3个月以上随访。按上述评定标准评定， 结果优20例，占17%；良53例，占48%；可28例，占25%。优良率达65%。
4 典型病例
患者，女，55岁，2009年5月12日初诊，主诉右膝关节疼痛4年，加重1月余。患者右膝关节反复疼痛多年，行走困难，每遇寒冷、负重疼痛加剧，服用醋酸泼尼松龙片等药效果不明显，在当地卫生院诊断为骨性关节炎，并行针灸理疗及活血止痛药物口服治疗1年余，病情时好时坏，反复不愈，1月前患者右膝关节红肿疼痛，不能活动，自行在家涂抹红花油及外用奇正消痛贴治疗，症状不缓解，现证见右膝关节肿痛，疼痛性质为刺痛，关节屈伸不利，遂来我院就诊，诊断为右膝关节骨性关节炎，给以小针刀、局部注射、功能锻炼治疗，疼痛肿胀消失，膝关节屈伸活动功能恢复，3个月后针刀治疗效果调查问卷回复无复发。
5 讨论
膝关节骨关节病是一种退行性骨关节病，发病率较高，治疗较为棘手。膝关节为全身最大、最复杂的关节，其主要功能为负重、传递载荷、参加运动为小腿活动提供力偶。因其位于身体两个最大杠杆臂之间，承受应力较大，故易引起损伤。而膝关节的稳定主要取决于骨关节面、半月板、关节韧带和股四头肌的复合。由于骨及软骨的退变，加之关节周围软组织长期积累性损伤，就会导致关节的稳定性及关节应力轴线发生改变， 使关节面负重不平衡。根据压电学原理，骨质受压越高，局部电位就越高，从而刺激骨细胞增殖，高压部位就形成了骨质增生。退变、增生、负重力线改变、关节周围软组织积累性损伤，相互作用，互为因果，从而破坏了膝关节的稳定。膝关节的不稳定，又加速了骨及软骨的退变，加速了关节周围软组织的损伤，形成恶性循环。因此，我们认为膝关节软骨和骨的退变是本病发生的病理基础，而关节周围软组织的积累性损伤是本病发生的重要诱因。采用小针刀疗法可直接地松解髌骨周围的组织黏连，疗效更加确切。但采用小针刀疗法时，必须要做好治疗前的解释工作，耐心向病人介绍针刀治病机理，消除病人心理恐惧，是治疗过程中的关键一环。对于那些疼痛耐受较差或过度紧张的病人，可先局部麻醉，再行小针刀治疗，同样可以收到满意的疗效。另外，练功在本病的治疗中也占有重要地位，特别是股四头肌的锻炼。因为在膝关节疾患中，最易萎缩的是股四头肌，而股四头肌对膝关节的稳定起着重要作用。因此我们把恢复股四头肌的肌力，解除其痉挛及挛缩都放在了重要位置。
总之，我们采针刀、局部药物注射、功能锻炼并用，大部分患者经治疗都能1次见效、2～3次治愈，有效率高达90%，疗程短见效快，优良率高，不易复发，无创伤，不流血，无痛苦，仅10～20分钟治疗过程，随治随走，不影响学习工作生活，治疗安全无副作用、无后遗症，患者容易接受，有着良好的推广应用价值。
参考文献：
［1］ 赵锦松,李小霞.骨性关节炎的临床表现与诊断［J］.解放军保健医学杂志,2005,3(7):135137.
［2］ 朱汉章.小针刀疗法［M］.北京：中国中医药出版社，1992.68.
［3］ 蔡水奇,华全科,徐水军,等.综合治疗膝骨性关节炎126例报告［J］.中医正骨,2007,19(5):4344.
［4］张献文,姚 庆,喻信洋.小针刀配合手法治疗膝关节骨性关节炎52例疗效观察［J］.中医正骨,2000,12(1):34.
［5］ 吴在德,吴肇汉,郑 树,等.外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2004.