【摘 要】
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目的：通过系统概述风险管理工具“根本原因分析法”(RCA)的工作原理、实施方法和要点,结合医疗安全不良事件在实验室管理中的现状,阐明应用RCA的必要性和可行性.方法：以实验室医疗安全不良事件中“住院患者生化急诊延迟报告”为例阐述根本原因分析法的执行步骤.第一阶段,进行RCA前的准备.1、组成RCA团队：组成人员包括受过RCA训练的实验室管理人员和相关工作人员.2、通过What(什么)、Where(
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目的：通过系统概述风险管理工具“根本原因分析法”(RCA)的工作原理、实施方法和要点,结合医疗安全不良事件在实验室管理中的现状,阐明应用RCA的必要性和可行性.方法：以实验室医疗安全不良事件中“住院患者生化急诊延迟报告”为例阐述根本原因分析法的执行步骤.第一阶段,进行RCA前的准备.1、组成RCA团队：组成人员包括受过RCA训练的实验室管理人员和相关工作人员.2、通过What(什么)、Where(何处)、When(何时)、Extent(程度)定义不良事件“住院患者生化急诊延迟报告”.3、收集方法流程、操作规范的资料.第二阶段,找出近端原因.1、运用鱼骨图,列出近端原因：病人因素、个人因素、工作状况因素、沟通因素、团队因素、培训因素、设备因素.2、以指标数据佐证近端原因的趋势和现况.3、介入措施：针对近端原因快速做出处理和反应.第三阶段,应用5 Whys Tool根因分析工具,确认根本原因：工作状况因素(住院患者生化急诊标本集中于上午10时-12时送检).第四阶段,设计并执行改善行动计划.运用PDCA工具,制定整改措施,执行整改,评价效果,将有效对策标准化制度化.结果：运用定性与定量兼具的RCA工具,能够理清实验室医疗安全不良事件相关问题的症结点,预防再发生.结论：根本原因分析法在实验室医疗安全不良事件中的应用有助于聚焦整个实验室管理过程,对质量管理过程进行全面性评估与改善,RCA是提升患者安全的重要方法之一.
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