目的提高对气肿性肾盂肾炎的认识,探讨其诊治方法。方法诊治1例气肿性肾盂肾炎病人。女性,73岁,因左侧腰腹痛,低热,恶心、呕吐,乏力l周为入院。既往糖尿病史10余年,不规则口服降糖药物治疗。临床检查:体温38℃,脉搏102次/分,呼吸30次/分,血压80/50 mmHg,左侧肋胁部压痛,左肾区叩击痛。实验室检查:白细胞计数为23.0×109/L,空腹血糖21.3mmol/L,血酮体(-),血BUN 20.9mmol/L,血Cr 245nmol/L,尿常规:蛋白(+++),尿糖(+++),脓细胞(+),尿细菌培养未见细菌真菌生长。腹部X线平片在左侧上腹部可见蜂窝状气体影,CT平扫及增强扫描检查示左肾体积明显增大,肾脏皮髓质分界消失,肾实质密度不均匀,呈低等混杂密度,肾实质破坏、其内可见气体及气液面,在气体衬托下肾内可见网状及辐射状软组织影;肾脏边缘模糊,肾周筋膜增厚与腰肌胰尾粘连紧密,肾周筋膜内可见气液体低密度影,左输尿管上端及左下肾盏均见直径小于1cm的结石。诊断为糖尿病合并左侧气肿性肾盂肾炎、左输尿管及左肾结石、败血症。经抗休克、抗菌消炎及降糖处理后行左肾切除术。术中发现左肾肿大,界限不清,肾周筋膜肾周脂肪与周围组织粘连紧密,行包膜下左肾切除术。证实肾实质肾周多发含气脓肿,吸出乳白色脓液约150 ml。脓壁组织培养见大肠埃希氏菌生长。术后控制糖尿病,应用广谱抗生素及营养支持综合治疗。病理报告:右肾坏死组织及肾周急性化脓性炎症。结果术后康复,随访3月良好。结论气肿性肾盂肾炎(emphysematous pyelonephritis,EPN)是一种以弥漫性坏死为特征的暴发性感染性疾病,肾实质和肾周筋膜内常产生弥散大量气体。该病于1898年首次报道,1962年被正式命名。EPN发病因素包括未控制的糖尿病、产气菌所致的尿路感染、尿路梗阻、免疫力低下等。局部组织高糖水平为产气菌提供其生长的微环境,其快速分解代谢与酵解产生乳酸和大量CO2,造成肾实质内外组织大量坏死及积气,随病情进展,病灶融合成的脓气腔可蔓延至肾周。气体成份包括CO2、H2、N2、NH3等,属混合性感染;产气菌多为大肠杆菌,其次是克雷伯杆菌及变性杆菌等。KUB可见肾区积气阴影,但受肠道气体干扰,确诊不易。CT非增强及增强扫描能显示病变密度、形态及周围结构关系,判断肾内及肾周气体囊及脓肿的大小、范围和肾损害程度及确定梗阻存在与否及其位置,是诊断该病最有效的方法。同时也成为本病与气肿性肾盂炎、化脓性肾盂肾炎、肾脓肿、肾周围炎鉴别的主要手段。本病发病急骤、病程凶险、处理不当则预后极差,单纯内科治疗死亡率可高达30-50%。早期诊断、及时的内外科联合治疗措施可提高疗效。积极外科处理措施成为治疗过程中的不可或缺的手段,包括输尿管内支架引流、肾(穿刺)造瘘引流、肾脏部分切除、肾脏切除等措施都可取得良好效果。以往分型中根据CT特点可以分为两型:Ⅰ型是肾实质大范围的损害和大量气体存在,但无液体;Ⅱ型是存在液体。在保守治疗中,Ⅰ型能转化为Ⅱ型气肿性肾盂肾炎(Campbell-Walsh UROLOGY)。但如此分型对于选择外科处理措施指导意义不大。我们认为Huang等的分型对指导治疗更有意义。其分型如下:Ⅰ型为气体局限于集合系统(又可称为气肿性肾盂炎);Ⅱ型气体局限于肾实质而未扩散至肾周。ⅢA型气体或/和脓肿扩散至肾周间隙(肾纤维包膜与肾周筋膜之间);ⅢB型气体或/和脓肿扩散至肾旁间隙(肾周筋膜与腰大肌等邻近组织之间);Ⅳ型为双肾气性肾盂肾炎或孤立肾气性肾盂肾炎。影响预后的五个危险因素包括:血小板减少,严重蛋白尿,急性肾功减退,意识障碍,休克。对于Ⅰ型和Ⅱ型患者,输尿管内支架引流或经皮肾穿刺引流术结合有效抗生素可获得良好治疗效果。对于Ⅲ型和Ⅳ型但少于2个危险因素者,尝试内、外引流解除梗阻结合有效抗生素可能获得良好治疗效果。但对于Ⅲ型和Ⅳ型且有大于2个危险因素、引流无效者,当机立断的肾脏切除术是最佳选择。本例患者患Ⅱ型糖尿病16年,CT证实输尿管结石、左肾下盏盏颈结石导致梗阻,严重感染败血症,血流动力学改变符合感染性休克。本例诊断为气肿性肾盂肾炎ⅢA型,存在3个危险因素(严重蛋白尿、肾功减退、休克)治疗上选择肾切除为第一外科干预方案。我们认为应根据疾病分型进行选择处理方式。以CT影像学分型并结合预后危险因素指导选择治疗方案较为合理。