【摘 要】
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行为安全“2-4”模型是实用性很强的现代事故致因理论,是安全事故原因分析的系统方法。北京卫星环境工程研究所承担卫星、飞船等航天器总装、测试、试验的单位,研究所安全人员通过学习此理论,对阿波罗4A飞船地面试验起火事故以及本研究所的某卫星真空热试验人员窒息事件、某卫星工装使用过程人员压脚事件的原因进行了分析,并针对事故原因提出了改进措施建议。阿波罗4A飞船地面试验起火事故的直接原因,是工程人员未识别出
【出 处】
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第五届行为安全与安全管理国际研讨会
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行为安全“2-4”模型是实用性很强的现代事故致因理论,是安全事故原因分析的系统方法。北京卫星环境工程研究所承担卫星、飞船等航天器总装、测试、试验的单位,研究所安全人员通过学习此理论,对阿波罗4A飞船地面试验起火事故以及本研究所的某卫星真空热试验人员窒息事件、某卫星工装使用过程人员压脚事件的原因进行了分析,并针对事故原因提出了改进措施建议。阿波罗4A飞船地面试验起火事故的直接原因,是工程人员未识别出塑料制品在纯氧状态下燃点降低,在焊接电线过程中引起火灾;某卫星真空热试验人员窒息事件直接原因,是试验人员未识别出密闭空间人员窒息的安全风险;某卫星工装使用过程人员压脚事件的直接原因,是作业人员违章操作。三个事故的一次性行为是人的不安全动作,习惯性行为是安全知识不足及安全习惯不佳。为此,研究所提出了“安全知识管理”“现场安全提醒”的两项措施。安全知识管理包括建立安全培训讲师队伍、编制安全培训讲义、开发考核试卷及实操考核机制等;现场安全提醒包括在总装、测试、试验现场及工装外部加装语音提醒设备、安全标志,在密闭空间加装氧气浓度检测提醒设备。两项措施将强化安全知识及要求的宣贯,强化人员安全意识。
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