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目的:急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是危重症患者常见合并症,而肾脏替代治疗(renal replacement therapy,RRT)是此类患者最常见的器官支持治疗手段之一。重症伴AKI的患者RRT启动时机仍存在较多争议。本研究采用回顾性分析,目的旨在探讨不同RRT启动时机对重症合并AKI患者预后的影响。方法:选取四川省人民医院2017年6月-2019年6月入住重症监护室(intensive care unit,ICU)且诊断为AKI 2期及以上的170名患者,排除年龄小于18岁,基础有慢性肾脏疾病,肾移植,入1CU前已接受规律肾脏替代治疗以及入住ICU后24小时内死亡的患者,最终纳入114名患者。早期组定义为诊断AKI 2期12小时内开始RRT,晚期组定义为诊断AKI 2期及以上12小时后至少出现严重高钾血症、代谢性酸中毒、急性心功能衰竭、尿素氮>100mg/dl(35.7mmol/L)中的一项才开始RRT,所有患者随访至入ICU后28天。根据透析时机分为早期组、晚期组及未透析组。分别采集基线指标,包括年龄、性别、主要诊断、急性生理与慢性健康评分II(acute physiology and chronic health evaluation score,APACHE II),RRT前序贯器官功能衰竭评分(sequentialorgan failure score,SOFA)、平均动脉压及升压药使用情况、RRT前24小时尿量、RRT前24h累积液体平衡、RRT时间及模式;临床指标,包括RRT前24小时肌酐、尿素氮、动脉血气分析、动脉血乳酸、电解质、胆红素、血清白蛋白、脑钠肽、白细胞、血小板及红细胞压积;预后指标,包括ICU住院时间、机械通气时间、RRT并发症、RRT总时间、是否住院死亡、是否28天死亡。比较不同透析时机对预后的影响。结果:114名患者中,55例为AKI 2期,其中37例接受RRT治疗,18例未接受RRT治疗。59例为AKI 3期,其中49例接受RRT治疗,10例没有进行RRT治疗。脓毒症或脓毒性休克患者43例(37.7%),心脏外科术后患者31例(27.2%),重症急性胰腺炎15例(13.2%),肝衰竭患者11例(9.6%),其余14例包括心肺复苏术后、创伤及外科大手术后患者。早透析组46例(40.4%),晚透析组40例(35.1%),未透析组28例(24.6%)。早期组、晚期组、未透析组患者SOFA评分(11.04±3.18,10.80±3.20,10.11±3.02,P=0.458)无明显差异。三组APACHEⅡ评分(18.00±7.42,18.55±6.21,14.68±2.86,P=0.029),晚透析组患者更高。机械通气时间在接受透析治疗组明显延长,晚期组最长(5.93±3.91,8.80±14.19,2.54±2.08天,P=0.017)。平均动脉压在接受透析的两组患者中更高(81.32±16.23,77.60±17.92,68.11±6.03mmHg,P=0.002)。透析前尿素氮(16.16±11.06,27.56±22.55,8.67±2.82mmol/L,P<0.001)和血清肌酐水平(235.5±191.3,327.8±217.5,181.5±72.4μmol/L,P=0.004)在接受透析的两组患者中明显升高,晚期透析组更高。从短期预后指标来看,三组28天病死率没有显著差异(P=0.149)。平均动脉压(P=0.01,OR 1.045,95%CI:1.011,1.080)及RRT前24小时尿量(P=0.000,OR 17.631,95%CI:6.322,49.171)可能是影响28天病死率的危险因素。进一步分层分析发现年龄、乳酸水平及SOFA评分可能是影响早透析患者预后的因素。平均动脉压是影响晚透析组患者预后的因素。年龄及机械通气时间是影响未透析患者预后的因素。按病种来分析,三组28天病死率无显著差异。脓毒症患者晚透析组住ICU时间最长,未透析组住ICU时间最短(18±17.4,23.2±13.7,17.2±14.7天,P=0.025)。生存率分析提示三组28天生存率无差异(P=0.559),RRT前24h尿量及SOFA评分影响患者28天生存时间(P=0.0001)。结论:重症合并AKI患者的病因仍然以脓毒症居首,其次是心脏外科术后。早期或晚期启动RRT不影响28天病死率。平均动脉压、RRT前24h尿量可能与28天死亡相关。年龄、乳酸水平及SOFA评分与早透析患者28天死亡相关,平均动脉压可能与晚透析患者28天死亡相关。