第一部分在中国建立硬质气管镜联合软性支气管下经支气管冷冻肺活检技术目的:弥漫性肺疾病(diffuse lung disease,DLD)是呼吸科临床上比较难诊断的一类疾病,明确诊断一般需要通过组织病理学。目前获取组织标本的方法主要有经支气管钳夹活检(transbronchial forceps biopsy,TBFB)、经皮肺穿刺活检(percutaneous lung biopsy,PCLB)和外科肺活检(surgical lung biopsy,SLB)。TBFB因其获取组织标本小,质量较差,难于满足病理需要;经皮肺穿刺活检同样存在标本小常难满足病理需要的问题,且有发生气胸和血气胸的风险。SLB因创伤大,费用高,受心肺功能限制多,临床应用少。为了解决诊断DLD获取满意肺组织标本的问题,我们拟在国内率先建立经支气管冷冻肺活检(transbronchial Cryobiopsy,TBCB)技术。方法:本研究选取了就诊于重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科的两名DLD患者,这两名患者通过影像学和常规支气管镜等检查未能明确诊断。获得患者同意后为他们在硬质气管镜联合软性支气管镜下进行了经支气管冷冻肺活检术,详细记录了患者的临床特征(病史、辅助检查等)、手术过程、并发症、病理及病原学诊断结果、治疗效果等资料,通过总结分析,初步验证在我国现有医疗条件下开展TBCB的安全性和有效性结果:1.病例1,女,58岁,因“咳嗽2个月,加重伴咳痰、间断发热1个月”,入院诊断:(1)Ⅰ型呼吸衰竭;(2)双肺弥漫性病变待查:结缔组织相关性肺疾病?肺结核?肺部肿瘤?感染:真菌感染?(3)干燥综合征?。实施TBCB术,取得8块肺组织,组织块大小直径3-5 mm,术中局部支气管内少许出血,均经抽吸后出血自行停止,术后胸部X线检查未见气胸,患者生命体征平稳,无特殊不适。术后病理诊断:肉芽肿性炎,考虑结核。根据病理结果诊断双肺结核,给予异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺抗结核治疗,2个月后复查胸部CT见病灶明显吸收。2.病例2,女,50岁,4年前确诊淋巴瘤,间断多次化疗,1个月前开始出现活动后气促,伴有间断发热,胸部CT检查发现双肺弥漫性病变。实施TBCB术,取得组织标本4块,标本直径约5 mm,术中局部支气管内少许出血,均经抽吸后出血自行停止,术后胸部X线检查未见气胸,患者生命体征平稳,无特殊不适。术后病理提示:肉芽肿性炎。活检组织培养提示:假似肠膜明串珠菌。经多学科会诊后排除淋巴瘤肺内浸润,考虑为肺部细菌感染,因假似肠膜明串珠菌为革兰阳性菌,对万古霉素天然耐药,故将抗生素调整为利奈唑胺+青霉素抗感染。结论:硬质气管镜联合软性支气管下经支气管冷冻肺活检术能在我国现有医疗条件下开展,适用于弥漫性肺疾病的诊断,初步认为其安全、有效,但需要更大的样本量进行验证。第二部分在中国建立软性支气管下经支气管冷冻肺活检技术目的:我们于2015年底在国内率先开展了硬质支气管镜联合软性支气管镜下经支气管冷冻肺活检(TBCB)诊断弥漫性肺病、间质性肺病,取得很好效果,因获得的组织块大,质量好,绝大部分病例获得了明确的病理或病原学诊断结果,受到广泛关注,很多单位准备开展该项技术。但硬镜技术要求较高,国内能开展硬镜技术的单位尚不多,限制了TBCB技术的推广应用,为解决这一问题,我们结合文献对TBCB技术进行了改进,探索仅在软性支气管镜下完成经支气管冷冻肺活检术的可能性。方法:2016年7月至2016年9月重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科收治的6例弥漫性肺疾病患者,获得患者同意后实施了软性支气管镜下经支气管冷冻肺活检术。获取的组织标本送病理及病原学等相关检查,详细记录了患者的临床特征(病史、辅助检查等)、手术过程、标本情况、并发症、病理及病原学诊断结果等资料,通过总结分析,初步探索适合我国国情的软性支气管镜下经支气管冷冻肺活检术的安全性和有效性。结果:1.6例患者共取活检48次,每例患者平均活检8次,获得标本块数5~11块(平均8块),每次活检均取得组织标本,标本大小2~36mm2(平均14.3±8.6 mm2)。2.获得标本送上海同济大学附属同济医院病理科会诊后均获得确切病理诊断:矽肺1例,肺结核1例,结蹄组织病相关性间质性肺病(connective tissue disease related interstitial lung disease,CTD-ILD)1例,非特异性间质性肺炎(nonspecific interstitial pneumonia,NSIP)2例,闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia,BOOP)1例。3.每次活检出血量0~12m L(平均1.3±2.7 m L,使用负压吸引或局部喷洒冰盐水、巴曲亭、0.1‰肾上腺素均能顺利止血),术中术后均生命体征平稳,随访72 h内无气胸、大咯血、死亡等严重并发症发生。结论:根据已完成的6例软镜下TBCB,不论是标本质量还是并发症控制能力都与硬镜下操作无异。随着软镜下TBCB开展的增多,其安全性及有效性也将得到进一步验证。第三部分经支气管冷冻肺活检对弥漫性肺疾病病因诊断的有效性和安全性目的:探讨经支气管冷冻肺活检(TBCB)对弥漫性肺疾病(DLD)病因诊断的有效性和安全性。方法:2015年12月至2017年4月期间于重庆医科大学附属第一医院纳入病因不明的DLD患者38例,其中35例同意在硬质支气管镜或软性支气管镜下实施了TBCB。将获取的35例患者标本分别作病理、病原微生物培养等检查,并结合临床和影像学特征综合分析,确定DLD的病因,明确TBCB对DLD病因诊断的有效性,制定治疗方案及随诊,并观察记录TBCB并发症的发生率和严重程度。结果:35例DLD患者接受了TBCB,其中硬质支气管镜下完成24例,软性支气管镜下完成11例。有3例患者因不愿再接受有创检查而退出。TBCB操作时间(51.8±19.2)min,组织标本数量为6(5,8)块/例,标本大小为15(9,20)mm2。明确诊断33例(特发性非特异性间质性肺炎8例,结缔组织病相关间质性肺病8例,职业性肺损伤4例,特发性肺纤维化3例,自身免疫特征的间质性肺炎3例,结核2例,隐源性机化性肺炎1例,急性间质性肺炎1例,特殊细菌感染1例,过敏性肺炎1例,结节病1例),病因确诊率94.3%(33/35)。发生气胸3例(其中少量1例,中量1例,大量1例),经抽气或闭式引流后气胸均吸收;24例硬镜下TBCB均有出血(轻度11例,中度12例,重度1例),经止血处理后出血均停止。对明确诊断的33例患者进行相应治疗,随访1个月,痊愈1例(3.0%),好转17例(51.5%),稳定11例(33.3%),恶化4例(12.1%)。结论:TBCB对DLD病因确诊率高,安全性好。第四部分经支气管冷冻肺活检冷冻时间与标本尺寸、组织学质量和并发症发生率间的关系:一项前瞻性探索性临床研究目的:本研究的主要目的是揭示TBCB冷冻时间与活检样本大小之间的相关性。第二个目的是在不同的冷冻时间条件下系统地评估与手术相关的并发症和活检的组织学质量。方法:纳入根据高分辨率计算机断层扫描(high-resolution computed tomography,HRCT)诊断为疑似间质性肺病(interstitial lung disease,ILD),但进一步检查未得到明确临床诊断的患者,获得患者同意后进行冷冻活检并参与临床此项研究,冷冻活检时冷冻探头冷冻时间从3 s递增至6 s,活检后记录活检样本的大小、组织学质量以及与手术相关的并发症等信息。结果:本研究共纳入了33例患者,获得了143个经支气管冷冻肺活检组织样本。活检样本的平均横截面积范围为9.1±4.3至18.83±7.4mm2。在这项研究中,观察到冷冻时间和活检样本尺寸之间存在显著的正相关关系。所有冷冻活检样本中肺实质均保存良好,其中108(75.52%)个样本有足够的大小。31(93.94%)例患者的样本在组织病理学上足以确定特定的病理特质。尽管更长的冷冻时间更有可能获得更大的组织样本,但并未观察到冷冻时间在病理诊断效能上有统计学差异。当冷冻时间超过5 s时,观察到水肿发生率(22.86%)明显增高。X线检查发现104(72.73%)次活检有出血,33位患者中有4(12.12%)例出现气胸。随着冷冻时间的延长,严重出血(分级>1)的风险显著增加,并在5 s时达到最高水平。结论:最佳的经支气管冷冻肺活检冷冻时间为3-4 s,能获得足够大小的活检样本,同时能够保证较少并发症的发生。第五部分经支气管冷冻肺活检术用不同直径冷冻探头的有效性和安全性:一项前瞻、随机、对照临床试验目的:经支气管冷冻肺活检(TBCB)目前在弥漫性肺疾病、间质性肺疾病的病因诊断上是重要的可辅助外科肺活检的诊断技术。TBCB常用的冷冻探头有1.9 mm和2.4 mm两种不同直径的规格,在探头大小的选择上尚无研究数据可供参考。本研究拟评估TBCB使用两种规格探头对病理诊断的有效性和手术安全性的影响。方法:本研究为前瞻性、完全随机设计、单中心的临床试验。招募从2017年11月29日至2019年8月19日的双肺弥漫性病灶,病因不明确并拟完善TBCB的患者,随机分别入组大探头组(2.4 mm直径)和小探头组(1.9 mm直径)。主要研究终点为病理诊断确诊率;次要研究终点为标本大小、标本质量、出血量和气胸发生率。结果:从2017年11月29日至2019年8月19日期间于重庆医科大学附属第一医院共招募56例患者,最终入组患者48例,大探头组25例,小探头组23例。两组间人口学特征,如性别和年龄相似。大探头获取的TBCB组织标本病理诊断确诊率明显高于小探头(72.0%vs30.4%,P=0.010)。在相同的冷冻时间(4 s),小探头获取的标本面积显著小于大探头组(6.0mm2 IQR(3.5-8.0)vs 12.0 mm2 IQR(8.0-15.0),P=0.000)。延长小探头的冷冻时间至5 s,其获取的标本大小仍小于大探头组(8.0 mm2 IQR(6.0-11.5)vs 12.0 mm2 IQR(8.0-15.0),P=0.006)。当小探头冷冻时间延长至6 s、7 s,两组间标本大小无统计学差异(P值分别为0.210,0.904)。大探头组所获取活检组织标本的完整性(94.8%vs 79.5%,P=0.002)和具有典型病理学特征的病灶成分(62.5%vs39.5%,P=0.002)优于小探头组,标本中含有的肺泡结构大小探头组之间无显著差异(P值为0.605)。无论冷冻探头大小,TBCB操作中均有不同程度出血量和气胸发生率,两组间无差异。结论:本研究证实经支气管冷冻肺活检中使用2.4mm的大探头获取的标本更大,结构更完整,典型病灶成分更多,有助于提高病理诊断的确诊率31.6%,安全性与小探头相当。本研究为临床上运用TBCB对冷冻探头的选择提供了理论依据,有助于提高TBCB的诊断有效性。