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研究背景围产期缺氧是新生儿死亡和致残的重要原因。电子胎心监护(electronic fetal heart rate monitoring,EFR)是目前临床最常用的的产前胎儿监护技术,能早期、敏感发现可能的胎儿宫内缺氧。由于EFR识别胎儿宫内状况的特异性差,以及缺乏早期评估新生儿脑损伤风险的有效手段,许多新生儿因产前“病理性”胎心率模式(尤其是胎心减慢)转入新生儿科。然而,他们中仅有极少数会发生缺氧缺血性脑病(hypoxic ischemic encephalopathy,HIE),绝大多数患儿住院期间没有发现任何异常的神经系统症状和体征。脐动脉血血气被认为能反映胎儿宫内情况,提供新生儿过去、现在以及未来的信息。头颅核磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)是新生儿脑部疾病最好的影像学检查方法,能客观反映临床病情并指导预后。过去国内外研究多集中于病情较重的缺氧缺血性脑病患儿,对有围产期缺氧但无脑病症状新生儿的预后以及脐动脉血血气对这部分“健康”新生儿的预后(尤其是远期神经系统预后)预测价值的研究很少,且结论存在明显分歧。基于此,我们设计了前瞻性队列研究。本研究第一部分探讨出生时脐动脉血血气指标(pH、碱剩余、乳酸)、外周血NSE以及胎龄、体重、产次、产式等因素与短期结局(生后2-8天MRI)的关系;第二部分研究脐动脉血pH、碱剩余、乳酸、外周血NSE等对神经系统远期结局(生后4-6月BayleyⅡ评分)的预测价值;第三部分进一步探讨这部分新生儿MRI表现与远期神经系统预后的关系。第一章 脐动脉血pH、碱剩余、乳酸、外周血NSE对无神经系统症状产前胎心减慢新生儿头颅MRI预测价值研究目的:研究有产前胎心减慢但无脑病症状的足月新生儿生后2-8天头颅MRI表现及其影响因素,以及脐动脉血pH、碱剩余、乳酸、外周血NSE等对头颅MRI结果的预测价值。方法:选择2018年1月至2018年6月在我院产科出生,因“产前胎心减慢”转入新生儿科,但住院期间无异常神经系统症状和体征的新生儿,对其进行前瞻性观察性研究。胎儿娩出后立即进行脐动脉血血气分析,出生后6-24小时测量外周血神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE),出生后2-8天进行头颅MRI检查(T1WI+T2WI+DWI),以MRI结果是否异常作为短期神经系统结局。结果:148例患儿纳入本研究,最终有140人进行了头颅MRI检查,其中125人(89.3%)MRI异常,15人(10.7%)MRI正常。磁共振异常患儿与磁共振正常患儿相比,脐动脉血BE、乳酸、剖宫产率具有显著差异(P<0.05)。MRI异常患儿脐动脉血pH、1min Apgar评分较正常患儿低,但差异没有统计学意义(P>0.05)。多因素分析显示,乳酸为磁共振异常的危险因素(OR 1.896,95%CI 1.254～2.867,P=0.002),剖宫产为磁共振异常的保护因素(OR0.113,95%CI 0.024～0.541,P=0.006)。进一步作受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC)检测脐动脉血乳酸对头颅MRI异常的诊断价值。曲线下面积为0.781(95%CI 0.638～0.924,P<0.001),根据约登指数最大的原则,确定最佳截点为4.75mmol/L。以乳酸>4.75mmol/L预测MRI异常的敏感性为88.0%,特异性 66.7%,阳性预测值(positive predictive value,PPV)为 95.5%,阴性预测值(negative predictive value,NPV)为 40.7%。结论:无脑病症状产前胎心减慢的新生儿生后2-8天头颅MRI多显示不同程度的异常。脐动脉血乳酸对头颅MRI是否异常具有良好的预测价值。第二章 脐动脉血pH、碱剩余、乳酸、外周血NSE对无神经系统症状产前胎心减慢新生儿生后4-6月Bayley评分预测价值研究目的:探讨产前有胎心减慢的无脑病症状新生儿生后4-6月Bayley Ⅱ评分异常情况以及脐动脉血pH、碱剩余、乳酸、外周血NSE等对其预测价值。方法:选择2018年1月至2018年6月在我院出生,因“产前胎心减慢”入住新生儿科,但住院期间无异常神经系统症状和体征的新生儿,对其进行前瞻性观察研究及长期随访。出生后立即进行脐动脉血血气分析,生后6-24小时测量外周血神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE),出院后长期随访,以生后4-6月Bayley Ⅱ评分是否异常作为患儿远期神经系统结局。结果:共148例患儿纳入本研究,最终共有134名(90.5%)新生儿在出生后4～6月进行了 Bayley Ⅱ评分,其中,116人(86.6%)Bayley Ⅱ评分正常,18人(13.4%)评分异常。BayleyⅡ评分异常患儿与评分正常患儿相比,只有脐动脉血BE具有显著差异(-8.59±3.14vs-6.60±3.00,P=0.010)。多因素分析显示,BE(用负值表示)为Bayley Ⅱ评分异常的保护因素(OR 0.671,95%CI 0.483-0.930,P=0.017),脐动脉血pH、乳酸、NSE、1min Apgar评分、产式等均非BaleyⅡ评分异常的预后因素。进一步作ROC检测BE对4-6月Bayley Ⅱ评分异常的预测价值。曲线下面积为0.674(95%CI 0.552～0.795,P=0.018),根据约登指数最大的原则,确定最佳截点为-6.05mmol/L。以BE<-6.05mmol/L预测Bayley Ⅱ评分异常的敏感性为88.9%,特异性为44.0%,阳性预测值(positive predictive value,PPV)为 96.7%,阴性预测值(negative predictive value,NPV)为 17.3%。结论:无脑病症状产前胎心减慢新生儿4-6月Bayley Ⅱ评分仅10%左右异常,且多为轻度异常。脐动脉血碱剩余可能能反映这部分新生儿的长期神经系统预后。第三章 无神经系统症状产前胎心减慢新生儿头颅MRI表现与长期预后关系的初步探讨目的:初步探讨无神经系统症状产前胎心减慢足月新生儿头颅MRI表现与远期神经系统结局的关系。方法:选择2018年1月至2018年6月在我院出生,因“产前胎心减慢”入住新生儿科,但住院期间无异常神经系统症状和体征的新生儿,对其进行前瞻性观察研究及长期随访。出生时常规进行脐动脉血血气分析,生后6-24小时测量神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase,NSE),生后2-8天进行头颅MRI检查(T1WI+T2WI+DWI),以生后4-6月Bayley Ⅱ评分是否异常作为患儿远期结局。结果:148例患儿被纳入本研究,最终共134人(90.5%)进行了头颅MRI检查及4-6月Bayley Ⅱ评分。116名(86.6%)患儿评分正常,18名(13.4%)患儿评分异常。MRI主要异常表现及结局:1)脑白质肿胀44例(32.8%),其中9例(20.5%)评分异常;2)颅内出血:其中,硬膜下出血64例(47.8%),12例(18.8%)评分异常;蛛网膜下腔出血32例(23.9%),3例(9.4%)评分异常;皮层及皮层下白质出血17例(12.7%),4例(23.5%)评分异常;深部脑白质出血2例(1.5%),评分均正常;小脑出血11例(8.2%),2例(18.2%)评分异常;脑室内出血12例(9.0%),3例(25.0%)评分异常;3)皮层及其下白质T1WI点线状高信号34例(25.4%),7例(20.6%)评分异常;4)深部脑白质(额叶深部、放射冠、脑室旁白质及侧脑室壁)高信号21例(15.7%),其中8例(38.1%)评分异常;5)基底节、丘脑、内囊信号异常15例(11.2%),3例(20.0%)评分异常。组间比较显示,深部脑白质(额叶深部白质、放射冠、脑室旁白质及侧脑室壁)高DWI信号的患儿评分异常率较无深部脑白质信号异常的患儿明显升高,差异有统计学意义(P=0.001)。有基底节、丘脑或内囊信号异常的患儿与无基底节、丘脑或内囊信号异常的患儿相比,评分异常率没有统计学差异(P>0.05)。多因素分析显示,皮层及其下白质出血(OR4.560,95%CI 1.108～18.762,P=0.036)、深部白质信号增高(OR 7.316,95%CI 2.263～23.649,P=0.001)为Bayley Ⅱ评分异常的危险因素。结论:无脑病症状产前胎心减慢新生儿头颅MRI表现与预后的关系与HIE患儿的不尽相同。MRI上深部脑白质DWI高信号以及皮层及其下白质出血可能和远期神经发育迟缓有关。