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目的:脾虚证是临床常见证型。临床资料表明,脾气亏虚与胃溃疡的发生有重要联系,可能与脾气亏虚导致胃粘膜保护机制下降相关。“脾主卫”思想源于《黄帝内经》,但目前对其思想内涵的阐释较少,本研究主要对“脾主卫”思想进行梳理探讨。有鉴于临床实践证实四君子汤在治愈胃溃疡中具有良好作用,但对其疗效目前尚无系统的循证医学评价分析。临床应用以四君子汤为代表的健脾益气法能够促进脾虚证胃溃疡愈合是“脾主卫”思想的体现之一,但目前其机制研究不多。HGF及其受体c-Met具有促进损伤胃粘膜上皮细胞增殖及迁移的作用,能促进胃粘膜损伤后粘膜的修复,胃溃疡损伤后的粘膜修复过程中多种细胞因子通过PI3K/Akt通路促进溃疡愈合。但四君子汤在治疗胃溃疡过程中HGF、c-Met及PI3K/Akt信号通路是否参与尚少研究。基于脑肠轴是构成维持胃肠粘膜完整性、增强胃肠粘膜对损伤的防御能力和促进胃肠粘膜对损伤的修复的关键因素的认识,四君子汤促进脾虚胃溃疡愈合之中枢系统作用机制,尤其是与溃疡愈合相关的EGFR、ERK、SSTR及TFF3在脑内的变化,有待于探索。故本研究拟通过实验方法对四君子汤促进脾虚胃溃疡愈合机制进行探索,意在阐释《内经》“脾主卫”机制。方法:本研究分为三个部分。第一部分采用文献整理的方法,对《黄帝内经》“脾主卫”理论进行研究阐发。第二部分采用系统综述和meta分析的方法,对四君子汤治疗胃溃疡的临床随机对照实验进行评价研究;第三部分通过实验的方法从四君子汤对粘膜愈合质量的影响,以及促进胃溃疡愈合过程中胃肠粘膜保护机制、信号通路及中枢机制的作用进行探索。包括:(1)耗气破气、饥饱失常结合冰醋酸法建立脾虚胃溃疡模型;(2)免疫组化方法检测胃粘膜HGF和c-Met,下丘脑及海马区EGFR、ERK1/2、SSTR2及TFF3的变化;(3)Western-blot方法观察胃PI3K、Akt变化;(4)HE染色法观察再生黏膜组织学成熟度。结果:(1)理论研究认为,“脾主卫”的内涵为脾具有护卫机体,防御病邪,已病驱邪,促愈防变,已愈巩固,防病反复的作用,主要依据在于脾“主运化”,化生水谷精微,为“气血生化之源”,对五脏六腑肢体官窍的滋养,以及“主肌肉四肢”等功能相关。(2)系统综述评价发现,纳入的14项RCT研究中,4项研究表明加味四君子汤在促进消化性溃疡愈合方面具有优势,5项研究表明加味四君子汤在改善临床症状反面具有优势,6项研究表明加味四君子汤在根除幽门螺杆菌感染方面具有优势,3项研究表明加味四君子汤在减少溃疡复发方面具有优势,且加味四君子汤的不良反应报道较少。然而,由于纳入研究的存在高风险偏倚和样本量有限,此结果需更严格的RCT支持。(3)实验研究发现:①四君子汤治疗组与脾虚模型组相比能降低胃溃疡指数(P<0.05)。经四君子汤治疗后,溃疡底部粘膜下层炎性细胞浸润较少,溃疡愈合质量较高,提示四君子汤能促进胃溃疡的愈合,提高溃疡愈合质量。②脾虚胃溃疡大鼠溃疡边缘胃黏膜HGF表达较正常对照组增多(P<0.05),c-Met表达减少(P<0.05),而四君子汤组HGF及c-Met水平较对照组和模型组表达均显著升高(P<0.05),提示四君子汤能够通过促进HGF成熟,启动其与受体c-Met结合,发挥促进溃疡部位胃粘膜上皮细胞的增殖及迁移,加速胃溃疡的愈合的作用。③脾虚胃溃疡大鼠溃疡局部PI3K表达升高(P<0.05),p-Akt表达显著增加(P<0.05),应用四君子汤治疗后PI3K及p-Akt含量均降低,且PI3K含量与模型组存在显著差异(P<0.01),提示四君子汤可能通过激活PI3K/Akt信号通路,发挥促进溃疡愈合过程的调节作用。④模型组海马CA1区和下丘脑腹侧核EGFR表达较对照组显著增加(P<0.05),四君子汤组海马CA1区及下丘脑腹侧核EGFR表达较模型组显著减少(P<0.05),与正常对照组无差异,表明四君子治疗可纠正脾胃胃溃疡大鼠海马CA1区和下丘脑腹侧核EGFR的高表达。⑤与对照组比较,模型组海马CA1区和下丘脑腹侧核SSTR2表达显著减少(P<0.05),四君子汤组海马CA1区SSTR2表达较模型组显著增加(P<0.05),下丘脑腹侧核SSTR2表达亦增加。表明经四君子治疗可提高脾胃胃溃疡大鼠脑内SSTR2表达。⑥与对照组比较,模型组海马CA1区TFF3表达显著减少(P<0.05),四君子汤组较模型组略有增加,但差异无统计学意义。模型组下丘脑腹侧核TFF3表达与对照组无明显差异,四君子汤组略有减少,但差异无统计学意义。表明四君子汤对脾虚胃溃疡大鼠脑内TFF3调节不明显。⑦模型组海马CA1区ERK1/2含量较正常对照组明显减少(P<0.05),四君子汤较模型组亦减少,与对照组相比差异显著(P<0.05)。模型组下丘脑腹侧核ERK1/2较对照组显著增加(P<0.05),四君子组较模型组明显降低(P<0.05),与正常对照组无差异。表明四君子汤可调节脾虚胃溃疡大鼠下丘脑腹侧核ERK1/2高表达。结果提示四君子汤促进胃溃疡愈合过程中,通过对中枢系统内EGFR、SSTR2、TFF3及ERK信号通路发挥了调节作用,进而维持胃肠粘膜完整性和促进胃肠粘膜对损伤的修复。结论:(1)“脾主卫”思想主要是脾具有护卫机体,防御病邪入侵,已病有助于驱邪,促进胃溃疡愈和防变,已愈则有有利于疗效巩固,防止该病症反复发作的机制,源于脾主运化,化生水谷精微、气血津液对五脏六腑肢体官窍的滋养,以维持机体正常生理功能,护卫机体而免受外邪侵袭及疾病内生,具有临床指导意义。(2)临床系统评价研究证实与西药相比,加味四君子汤在治疗消化性溃疡,促进溃疡愈合,改善临床症状,根治幽门螺杆菌感染和减少复发方面存在优势,且相对安全,但需要进一步大样本严格设计的临床随机对照试验证实。(3)实验研究表明四君子促进胃溃疡愈合的机制是促进溃疡边缘HGF、c-Met表达,加速胃上皮细胞的增殖和迁移,并通过PI3K/Akt信号通路发挥促进胃溃疡愈合的作用。(4)四君子汤促进溃疡愈合过程中引起脑部相关信号因子、信号通路发生改变,通过其对脑肠肽的调节,而促进胃肠粘膜对损伤的修复,提示“脾主卫”的生物学机制除与机体免疫和局部胃粘膜保护相关外,还与脑肠轴及脑肠肽相关。