研究背景:随着腔内泌尿外科的发展及输尿管支架管的不断改进,输尿管内引流逐渐取代外引流,成为泌尿外科最常见的上尿路引流方式,输尿管内支架管在泌尿外科中的应用也越来越广泛,已经成为大部分泌尿外科手术不可缺少的治疗工具。输尿管内支架的广泛应用主要依赖于其优良的特性。现在临床常用的输尿管内支架管一般均有可曲性好、有弹性、有自身固定作用、不会上下移动的特性,以防止置入体内后位置变化,内径大、管壁薄、引流量大以保证充分的尿液引流量。为了更好的自身固定,在外形上亦有多种形式,典型的支架管是两端设计成J型或猪尾型的中空导管。输尿管内支架管的这些优良特性,使其在泌尿外科中,不仅起到内引流的作用,用于各种上尿路梗阻性疾病引流;而且还起到输尿管内支撑作用,用以预防和治疗输尿管狭窄。输尿管内支架管虽已在泌尿外科多个领域中证明了它的优势,但由于输尿管内支架作为一种异物,也会发生血尿、腰腹痛及尿路刺激症状等并发症。少数严重并发症甚至大于其积极作用,如输尿管的异位使其完全丧失其内引流及支撑的作用,而本身却成为异物造成严重输尿管梗阻。各种并发症的发生使部分学者对于部分手术是否需要常规留置输尿管内支架管提出质疑。对于输尿管支架管的研究,大部分学者的研究多局限于单一疾病中,缺少大样本的系统性研究输尿管内支架管在泌尿外科中的应用且对于输尿管内支架管的应用指针也没有统一的认识,存在过度使用输尿管内支架的现象。另对于输尿管内支架管的应用后引起的并发症,广大国内外学者对可引起的严重后果的输尿管内支架管异位较少关注。因而对于输尿管支架管在泌尿外科中的应用及输尿管内支架管异位的系统研究,有其良好的临床意义。本实验通过回顾性研究我院泌尿外科,主要为微创泌尿外科中留置输尿管内支架管的手术,系统性分析输尿管内支架管在泌尿外科中的应用及输尿管内支架管的相关并发症,分析各种并发症出现的原因及预防措施,从而为规范使用输尿管内支架管提供临床研究基础。另在上述系统回顾性放置输尿管内支架管的病例中,着眼于输尿管内支架管异位的患者,分析其形成的原因,总结预防措施,及随访其处理方式,对临床上输尿管内支架管的应用适应症及并发症的预防具有重要的指导意义,并为临床上输尿管内支架管异位的预防及处理提供指导思想。第一部分:输尿管内支架管在泌尿外科中的应用及并发症的统计分析目的:分析输尿管内支架管在泌尿外科中的应用,并总结其适应症及并发症。方法:回顾性分析我院2008年收治的肾结石、输尿管结石、各种病因导致的输尿管狭窄、肾盂输尿管交界处狭窄及其他疾病等留置输尿管内支架管的患者,其中大于100例的病种按随机数据表随机随访到100例患者作为研究对象,少于100例患者的病种按其实际随访病例数作为研究对象,共411例患者,并分析各手术留置输尿管内支架管的目的,总结各手术留置输尿管内支架管后出现的各种并发症的原因及预防措施。结果:一:按输尿管内支架管在泌尿外科各病种中的应用分析结果(1)肾结石:100例全部行PCNL术者,其中需行2次手术者6例、需带管碎石者21例、拔管后碎石者8例,均常规放置输尿管内支架管。(2)输尿管结石:100例。其中输尿管上端结石者39例,输尿管中段结石者12例,输尿管下段结石49例,均行输尿管镜下碎石取石术。上段及中段结石者均常规放置输尿管内支架管;下段结石患者41例留置输尿管内支架管,8例未留置输尿管内支架管(3)输尿管狭窄:53例。其中行输尿管镜下输尿管狭窄段内切开术28例;行腹腔镜下输尿管狭窄段切开术18例,其中1例出现再发狭窄;开放式输尿管狭窄段切除加端端吻合术7例,未见再发狭窄,均常规留置输尿管导管。(4)肾盂输尿管交界处狭窄:100例。其中行腹腔镜下肾盂输尿管成形术者78例,行开放性肾盂输尿管成形术者22例。其中留置输尿管内支架管者95例,出现术后狭窄者5例;留置外支架管者5例,出现术后狭窄者1例。(5)其他病种致上尿路梗阻:58例。包括妊娠合并上尿路梗阻者11例,腹膜后纤维化致输尿管狭窄者5例,腹膜后肿瘤压迫输尿管者8例,输尿管息肉者4例,其他恶性肿瘤(前列腺癌、膀胱肿瘤、子宫肿瘤、卵巢癌及直肠癌等)30例。均在留置输尿管内支架管。二:按术后并发症出现情况:(1)膀胱刺激征:共197例患者表现为不同程度的尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征。(2)血尿:共有251例患者出现不同程度的血尿,多在一周内逐渐消失,其中有43例患者表现为长期不同程度的肉眼血尿,拔管后消失。(3)皮壳或结石梗阻:共有30例患者出现不同程度的结石或皮壳,多出现于置管时间超过三个月的患者。(4)尿液返流:共有22例患者出现高热,肾区疼痛,行膀胱排尿期造影证实存在尿液返流现象。(5)异位:共28例患者经KUB证实存在输尿管内支架不同形式的异位情况。结论:一:内支架管在泌尿外科特别是微创泌尿外科应用广泛。二:内支架管的主要作用为:解除梗阻、控制感染、保护肾功能。三:部分手术术后是否常规留置输尿管内支架管尚存争议。四:其主要并发症包括:血尿、膀胱刺激征、尿液返流、位置异常、皮壳/结石形成。五:规范的手术操作及合理的术后护理可有效减少并发症的发生。第二部分:输尿管内支架管位置异常的分析和应对策略目的:总结术后留置输尿管内支架管出现位置异常的类型、原因,并找出合理的处理原则。方法:分析我院2008年住院部收治的输尿管内支架管位置异常的患者5例及膀胱镜室收治的26例患者。进行病例查阅,询问诊疗病史及相关观察指标,并结合第一部分收集的异位患者信息,分别分为本院组(Ⅰ)和外院组(Ⅱ)进行分析讨论。总结DJ管位置异常的常见种类及其罕见的几种位置异常及其原因。结果:DJ管位置异常主要包括DJ管位置偏上20例、DJ管位置偏下33例及其他位置,包括DJ断裂上段残留在肾盂内1例,DJ一段位于输尿管外腹膜后2例,DJ管大部分掉入膀胱内者2例,DJ管由肾静脉经腔静脉进入右心房者1例。其中本院组(Ⅰ)均留置进口内支架管,外院组(Ⅱ)进口内支架管8例、国产内支架管23例。本院组(Ⅰ)数据结果同第一部分。外院组(Ⅱ)患者包括肾结石8例、输尿管结石4例、肾盂输尿管交界处狭窄(UPJO)11例、输尿管狭窄5例及其他疾病3例。分别行顺行置管8例、逆行置管9例及经切口置管14例。在一周内发现异位的患者13例,其他在一月、三月、大于三月分别为5例、7例、6例。分布年龄为≤5岁者4例、(18岁者12例、＜60岁者10例、≥60者5例。其中饮水量≤1000ml者6例、≤2000ml者16例、＞2000ml者9例。有15例患者活动量多,其余分别为8例、6例及2例。所放置的输尿管内支架管偏长的有11例,偏短者11例,9例长度合适。结论:(1)DJ管位置异常的种类主要与其手术方式及疾病有关,操作不规范及术后留置时间过长及过度活动是造成DJ管位置异常的主要原因。(2)大部分DJ管位置异常均能在膀胱镜或输尿管镜下取出,少数罕见异常须特别处理。