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第一部分:非气管插管保留自主呼吸全身麻醉应用于胸腔镜肺部手术的研究进展非气管插管保留自主呼吸全身麻醉用于电视辅助胸腔镜手术（video-assisted Thoracoscopic surgery,VATS）是指手术中使用不侵入气管的气道装置,保留自主呼吸的同时,辅以区域麻醉、静脉镇静、镇痛药物进行胸腔镜手术。这是最近几年胸外科麻醉中一个富含争议的话题,争论的焦点主要在其可控性、安全性、适应证以及能否改善患者的近/远期预后。现对近年来非插管保留自主呼吸全身麻醉应用于VATS行肺部分切除手术的研究进展进行综述。第二部分:非插管保留自主呼吸全麻对比插管全麻应用于胸腔镜下肺部切除手术:一项前瞻性,随机,对照研究背景:既往研究表明,非插管全麻行胸腔镜肺部分切除手术可以促进患者的术后恢复,减少术后并发症。本研究拟进行一项随机对照试验,对比非插管保留自主呼吸全麻和插管全麻行VATS下肺切除手术患者的气道和肺损伤的发生率。方法:本研究拟采用前瞻性、随机、对照设计。研究对象为2018年9月-2019年9月择期行胸腔镜下肺部分切除手术的患者,计算机程序生成随机序列,随机分配至非插管全麻行VATS组（NIVATS）与双腔管插管全麻行VATS组（GAVATS）。术中遵循标准化麻醉方案,该研究对患者和随访者设盲,临床试验注册号Chi CTR1800018198。主要观察指标是声门损伤的发生率。次要观察指标包括:术后喉咙痛（Postoperative Sore Throat,POST）;声音嘶哑;术中呼吸系统不良事件的发生率包括呛咳、引起呼吸道堵塞的喉（气管）痉挛（定义为需要持续气道正压通气>20cm H2O或需要加深肌松）、低氧血症（定义为脉搏氧饱和度Sp O2<90%,持续时间>10s）、高呼气末二氧化碳状态（定义为呼气末CO2≥60mm Hg,持续时间>10s）;肺损伤相关标记物的测定;术后肺部并发症和其它术后恢复指标。结果:筛选同一外科团队择期行胸腔镜肺部分切除手术的患者277例,排除57例,1:1随机分配患者220例（每组110例）,纳入最终分析187例（NIVATS组109例,GAVATS组108例）。NIVATS组的声门损伤的发生率为9.2%（10/109）,而GAVATS组的声门损伤的发生率为37.0%（40/108）（相对风险[RR]:0.25;95%置信区间[CI]:0.13-0.47;P<0.01）。NIVATS组患者的术后喉咙痛（8.3%vs 38.9%;RR:0.21;95%CI:0.11-0.41;P<0.01）和声音嘶哑（2.8%vs 19.4%;RR=0.14;95%CI:0.04-0.46;P<0.01）的发生率也较低。两组间的术后咳嗽评分和肺部并发症无差异。与GAVATS组相比,NIVATS组的患者术后疼痛评分更低,活动能力恢复更早,生活质量评分和满意度更高（P<0.05）。结论:在多团队的配合协作下,对于特定患者非气管插管保留自主呼吸全麻行胸腔镜肺部分切除手术是安全,可控的。它能够降低术后早期的气道损伤率,减少术后疼痛,加速术后恢复,提高了患者满意度。由于技术本身的限制,麻醉医生需要权衡利弊,针对特定人群和特定手术类型选择适当的麻醉策略。第三部分:基于非插管全麻行胸腔镜手术中发生不良纵隔运动的预测模型:模型建立及内部验证背景:不良的纵隔运动是非插管手术中最常见的不稳定因素,常影响外科医生的精细化操作。本研究旨在分析相关影响因素并建立预测模型,用于评估非插管手术中患者发生不良纵隔摆动的风险。方法:前瞻性收集,回顾性分析2017年1月-2019年8月上海市胸科医院非插管保留自主呼吸全麻行VATS的患者数据。结局变量:术中是否发生不良纵隔运动（由同一组外科医生评价）。通过多因素二元logistic回归分析确定重要预测因素并开发了预测模型,模型的准确性通过一致性指数（C-index）和受试者工作特征曲线（Receiver operating characteristic curve,ROC）的曲线下面积（area under the curve,AUC）来评价。校准曲线评价模型的一致性,并使用自举采样法进行了内部验证。结果:共纳入148例患者的人口学和临床资料,术中不良纵隔摆动的发生率为20.95%（31/148例）。最终预测模型包括5个因素:年龄、性别、体重指数、是否行迷走神经阻滞和通气功能。其中,年龄（最佳截断值（cut off）为56y,比值比[OR]为3.94;95%置信区间[95%CI]为1.39-11.86;P=0.01）,性别（女性,OR,0.13;95%CI,0.04-0.40;P<0.01）和是否行迷走神经阻滞（是,OR,0.02;95%CI,0.00-0.15;P<0.01）是非插管胸腔镜手术中发生不良纵隔摆动的独立危险因素。该模型具有良好的一致性和区分度（C-index=0.84;95%CI,0.77-0.91）。内部验证后仍具有良好的区分度（C-index=0.80）。结论:本研究建立并验证了一种新颖的列线图,可用来预测非插管保留自主呼吸行胸腔镜手术,术中发生不良的膈肌运动的概率,帮助临床医生针对不同患者个体化选择适合的麻醉方式提供临床证据。