原发性肝癌(primary hepatic carcinoma,PHC)是世界范围内最常见的肿瘤之一,恶性程度极高,预后极差,被称为“癌中之王”。我国是世界上肝癌的高发地区之一,目前肝癌死亡率位居中国各种肿瘤死亡率的第2位,并且近10年来其死亡率一直呈上升趋势[1,2]。关于肝癌诊断的研究对于肝癌早发现、早治疗,延长肝癌患者生存期具有非常重要的意义。作为唯一一个应用最广的肝癌肿瘤标志物,甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)在肝癌的诊断与鉴别诊断、预后判断和监测中具有重要的作用,但是AFP在肝癌诊断中存在一定的漏诊率和误诊率,对于小肝癌,AFP的敏感度更低[3-5]。然而目前应用的其他指标还无法替代AFP作为肝癌肿瘤标志物的价值。鉴于此,寻找能与AFP互补的新的肿瘤标志物,建立最有效的多指标联合检测体系以适应临床的需要是目前的研究热点。近几年磷脂酰肌醇蛋白聚糖3(glypican-3,GPC3)作为肝癌肿瘤标志物被国内外许多学者关注。1997年Hsu等人最先报道了GPC3 mRNA在肝细胞癌中表达异常增高,并且发现GPC3 mRNA在小肝癌和AFP阴性的肝癌组织中有较高的表达[6]。2003年,Capurro等人在肝细胞癌患者血清中检测到了GPC3蛋白,而且其在AFP阴性患者血清中的阳性率达到了55%[7]。这些都使我们看到了GPC3作为肝癌新的肿瘤标志物的广阔前景。经皮射频消融治疗(radiofrequency ablation,RFA)是目前非血管介入治疗肝癌的主要方法。目前,对于介入治疗疗效的监测仍以影像学检查及AFP检测为主。然而,影像学检查不能够及时反映肿瘤组织坏死的情况,且因其检查费用高、接触射线、无法量化等因素限制了其在临床实际当中的应用;AFP检测方便、易重复、可量化,在临床得到了广泛的应用,但对于AFP阴性的患者,目前尚缺乏有效的血液学监测指标。目的:以GPC3蛋白为重点研究对象,探讨血清GPC3蛋白单独及联合AFP、CA199在肝癌的诊断与鉴别诊断中的临床应用价值,并进一步探讨其在肝癌射频消融治疗疗效监测中的应用价值。方法:1研究对象选取2007年2月~2007年11月河北医科大学第二医院肿瘤外科和消化内科肝癌住院患者38例作为肝癌组,入选病例均符合原发性肝癌临床诊断标准(2001年广州标准)[8]和/或有肝癌病理诊断依据,且临床病史资料完整。其中男性29例,女性9例;年龄35岁~83岁。肝癌组中接受射频消融治疗的病例17例作为治疗组。其中男性12例,女性5例;年龄41岁~83岁。选取2007年2月~2007年11月河北医科大学第二医院消化内科肝炎肝硬化住院患者14例作为肝炎肝硬化组。其中男性10例,女性4例;年龄21岁~85岁。选取健康体检者10例作为正常对照组。其中男性6例,女性4例;年龄24岁~76岁。2标本采集所有研究对象均于清晨采集空腹外周静脉血3 ml,室温下静置,待血液凝固后,3000 r/min离心15 min,取上清液,得血清标本,编码后,置入-75℃冰箱保存。此外,肝癌组病例于清晨采集空腹外周静脉血3 ml送我院核医学科用于AFP、CA199检测。治疗组病例分别于治疗前、治疗后7天、治疗后14天按上述方法采血。3试验方法所有血清标本一次测定,测定前冻存标本在4℃条件下缓慢融化。采用酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbnent assay,ELISA)测定血清GPC3蛋白水平,具体操作严格按照试剂盒说明进行。AFP、CA199检测采用放射免疫分析法。4统计学处理应用SPSS14.0统计软件进行数据统计分析。计量资料以四分位数表示;计数资料以率表示。计量资料两组间比较采用两独立样本秩和检验;治疗前后组内比较采用重复测量设计资料的两相关样本秩和检验。计数资料的比较应用χ2检验、Fisher确切概率法。相关性分析应用spearman秩相关分析。检验水准以P<0.05为有统计学差异,P<0.01为有显著统计学差异。结果:1血清GPC3蛋白在正常对照组、肝炎肝硬化组及肝癌组的检测水平1.1正常对照组血清GPC3蛋白浓度检测水平中位数(25%和75%位数)为159.97(129.27和172.35) ng/ml,肝炎肝硬化组为271.92(154.64和301.81) ng/ml ,肝癌组为337.00(181.67和564.83) ng/ml。1.2肝癌组血清GPC3蛋白浓度检测水平显著高于正常对照组水平(U=70.000,P=0.002<0.01);肝炎肝硬化组血清GPC3蛋白浓度检测水平高于正常对照组水平(U=31.000, P=0.022<0.05);肝癌组与肝炎肝硬化组之间血清GPC3蛋白浓度检测水平无统计学差异(U=204.000,P=0.201>0.05)。1.3肝癌治疗组患者射频消融治疗前血清GPC3蛋白浓度检测水平中位数(25%和75%位数)为425.40(253.73和681.20) ng/ml,治疗后7天为375.66(178.87和632.66) ng/ml,治疗后14天为287.77(144.78和420.87) ng/ml。治疗后7天血清GPC3蛋白浓度检测水平与治疗前血清GPC3蛋白浓度检测基础水平比较无统计学差异(Z=-0.402,P=0.687>0.05)。治疗后14天血清GPC3蛋白浓度检测水平与治疗前血清GPC3蛋白浓度检测基础水平比较有统计学差异(Z=-2.485,P=0.013<0.05)。2血清GPC3蛋白对于肝癌最佳诊断阈值的确定及其评价从ROC曲线分析结果(A=0.700,P=0.009<0.01)得到敏感度和特异度之和最大(值为1.432)时所对应的血清GPC3蛋白浓度为387.59 ng/ml,该值即为血清GPC3蛋白诊断肝癌的最佳阈值。在此诊断值下血清GPC3蛋白诊断肝癌的敏感度为47.4%,特异度为95.8%,正确诊断指数(Youden’s index)为0.432,诊断的符合率为66.13%。3血清GPC3蛋白与肝癌临床参数的关系3.1血清GPC3蛋白在大肝癌(肿瘤最长径≥5 cm)患者中的阳性率为47.62%(10/21),在小肝癌(肿瘤最长径<5 cm)患者中的阳性率为72.73%(8/11),二者比较无统计学差异(P=0.266>0.05)。3.2血清GPC3蛋白在有肝外转移患者中的阳性率为75.00%(6/8) ,在无肝外转移患者中的阳性率为52.00%(13/25),二者比较无统计学差异(P=0.416>0.05)。血清GPC3蛋白在有门静脉癌栓患者中的阳性率为66.67%(6/9) ,在无门静脉癌栓患者中的阳性率为54.17%(13/24),二者比较无统计学差异(P=0.698>0.05)。血清GPC3蛋白在肝癌多发结节患者中的阳性率为75.00%(9/12) ,在肝癌单发结节患者中的阳性率为45.00%(9/20),二者比较无统计学差异(P=0.147>0.05)。3.3血清GPC3蛋白在有肝功能(TBIL,ALB)异常患者中的阳性率为58.82%(10/17),在无肝功能(TBIL,ALB)异常患者中的阳性率为54.54%(6/11),二者比较无统计学差异(P=1.000>0.05)。血清GPC3蛋白在有肝损伤(AST,ALT异常)患者中的阳性率为69.23%(9/13),在无肝损伤(AST,ALT无异常)患者中的阳性率为46.67%(7/15),二者比较无统计学差异(P=0.276>0.05)。3.4血清GPC3蛋白在治疗后有复发患者中的阳性率为66.67%(8/12) ,在治疗后无复发患者中的阳性率为52.38%(11/21),二者比较无统计学差异(P=0.486>0.05)。4多指标联合检测对肝癌的诊断价值4.1血清GPC3蛋白水平与AFP水平无明显相关关系(r=0.205,P=0.141>0.05);血清GPC3蛋白水平与CA199水平无明显相关关系(r=-0.021,P=0.886>0.05);血清AFP水平与CA199水平亦无明显相关关系(r=-0.017,P=0.910>0.05)。4.2肝癌组血清GPC3蛋白的阳性率为47.37%,AFP的阳性率为54.84%,CA199的阳性率为42.11%,血清GPC3蛋白与AFP联合检测的阳性率为80.65%,血清CA199与AFP联合检测的阳性率为65.79%,三者联合检测的阳性率为85.71%。5血清GPC3蛋白在AFP阴性肝癌及小肝癌中的诊断价值血清GPC3蛋白在AFP阴性肝癌中的阳性率为57.14%(8/14),在AFP阳性肝癌中的阳性率为52.94%(9/17),二者比较无统计学差异(P=1.000>0.05)。血清GPC3蛋白在小肝癌中的阳性率为72.73%(8/11);AFP在小肝癌中的阳性率为27.27%(3/11)。血清GPC3蛋白与AFP联合检测在小肝癌中的阳性率为81.82%(9/11)。结论:1.肝癌患者血清GPC3蛋白浓度和肝炎肝硬化患者血清GPC3蛋白浓度均高于正常人血清GPC3蛋白浓度;其中肝癌患者血清GPC3蛋白浓度最高。GPC3蛋白在肝癌患者血清中的阳性率显著高于其在肝炎肝硬化患者血清中的阳性率(P<0.01)。2.肝癌患者射频消融治疗后血清GPC3蛋白浓度呈下降趋势,治疗后14天血清GPC3蛋白浓度检测水平较治疗前基础水平降低(P=0.013<0.05),可作为疗效和复发监测指标。3.血清GPC3蛋白诊断肝癌的敏感度为47.4%,特异度为95.8%,对肝癌诊断有一定的应用价值。4.血清GPC3蛋白与肝癌肿瘤大小、有无肝外转移、有无门静脉癌栓、治疗后有无复发、有无肝功能异常和肝损伤及肝癌结节数目等临床参数的关系分析结果均无统计学差异(P>0.05),但由于例数较少,尚不能肯定血清GPC3蛋白与上述临床参数均无关。其中血清GPC3蛋白在不同肿瘤大小、肝癌结节数目、有无肝损伤的分组阳性率的比较P值较小,有可能随分析例数增加而表现出统计学差异。5.血清GPC3蛋白与AFP、CA199水平两两比较均无明显相关关系(P>0.05),三者联合检测可能提高肝癌诊断的敏感度。6.血清GPC3蛋白在AFP阴性肝癌及小肝癌中有较高的阳性率,是与AFP互补性较好的肝癌肿瘤标志物。