论文部分内容阅读
背景:干眼(Dry Eye)作为一种眼科常见疾病,目前较易明确诊断,但治疗效果却不太令人满意。由于干眼的发病机制颇为复杂,导致其治疗方法多样化,在推崇多种综合疗法治疗干眼的背景下,个性化的针对干眼类型制定精准、简便的治疗方案显得尤为重要。相比于其他类型的干眼,单纯中药治疗水液缺乏型干眼(Aqueous deficient dry eye,ADDE)有较为扎实的实验基础和临床研究。祖国医学从整体观念出发,运用中药、针刺、艾灸等方法治疗干眼,取得较好疗效,但临床推广缺乏有力的循证依据,主要存在以下两点亟待解决的问题:一、中医药复方制剂作用于疾病规律的复杂性及不确定性;二、干眼作为一种慢病,其本身的发病机制和病因的复杂性使其治疗方式多样化、复杂化。因此,精确科学地研究出适合中药复方治疗的干眼类型和目标人群,找出其治疗作用的规律具有重要的临床意义。周婉瑜主任医师基于络病理论运用四妙勇安汤加味组成通络舒目汤治疗水液缺乏型干眼发现临床疗效颇佳。周主任结合多年诊治干眼的经验,总结提炼出水液缺乏型干眼的中医病机,发现从络病理论切入,能更好的指导干眼的临床治疗。认识水液缺乏型干眼患者以素体阴虚、络脉不荣为本,外感燥邪,因燥致毒、因燥致瘀,燥、毒、瘀为标,其既为致病因素又为病理产物,进一步导致络脉不通,又因瘀阻络脉不通或络脉不荣而致燥,燥毒瘀互结,循环往复故疾病缠绵难愈。由此提出以解毒通络为治疗原则并运用于临床水液缺乏型干眼的治疗,但通络舒目汤的作用规律需要进行深入探讨。络病学研究的主要目的是创立一种辨证论治的体系,用于指导慢性、复杂性疾病的临床辨证与辨证用药,而干眼作为一种慢性疾病被提出其具有复杂的发病机制及致病因素,并且干眼发病率逐年攀升,西医治疗方法局限,影响患者生活质量。基于此背景,本课题从观察性临床试验着手,通过探索通络舒目汤的目标人群及作用规律,为以后具有高级别循证依据的临床试验打基础。目的:1.探索通络舒目汤治疗水液缺乏型干眼的有效目标人群;2.探索通络舒目汤治疗水液缺乏型干眼的作用规律。方法:本研究是一个观察性研究,收集从2019年4月1日至2020年1月31日来中国中医科学院西苑医院眼科门诊就诊并确诊为水液缺乏型干眼的患者,予通络舒目汤治疗连续1个月,早晚各口服200ml。采集患者一般人口学资料和治疗前、治疗2周后、治疗4周后的泪膜破裂时间(Tear Break-up Time,BUT)、泪液分泌试验(Schirmer I Test,SIT)、泪河高度(Tear Meniscus Height,TMH)、角膜染色评分(Cornea Fluorescein Staining,CFS)以及主观症状评分,然后进行Shapiro-Wilk检验,对符合正态分布的数据采用配对t检验,不符合正态分布的数据采用秩和检验,对等级资料采用秩和检验,P<0.05具有统计学意义,P<0.01具有显著统计学意义。结果:本次研究共观察了 161例患者,其中101例(101眼)连续服用1个月通络舒目汤且资料齐全,将其分析后发现,其中女性74例(占73.3%),101例病例年龄在24-70岁之间,平均年龄为44.69±14.02岁;病程短于6个月有59例(占58.4%),6-12个月有10例(占9.9%),长于12个月有32例(占31.7%);长期使用视屏终端产品者68例(占67.3%);所有纳入病例中82例(占81.1%)不伴随全身和眼部其他疾病;51例(占50.5%)病例BUT≤5秒,78例(占77.2%)病例TMH在0.1-0.2mm之间,86例(占85.1%)病例S I T≤5毫米/5分钟;只有30例(占29.7%)病例有轻中度角膜染色。SS组中治疗2周后较治疗前比较S I T及全身症状评分改善有统计学意义(P<0.05);治疗4周后较治疗前比较SIT及全身症状评分改善有显著统计学意义(P<0.01),OSDI改善有统计学意义(P<0.05);治疗4周后较治疗2周后OSDI及SIT改善有统计学意义。非SS组中治疗后的全身症状评分,OSDI评分,BUT,TMH,S I T和CFS与治疗前相比有显著改善(P<0.01),治疗4周后与治疗2周后比较也有显著统计学差异(P<0.01)。总有效率为85.15%。干眼眼部8个主观症状中,干涩感、异物感、疼痛或刺激感、烧灼或流泪感、眼胀感、眼疲劳6个症状较治疗前有改善,且有统计学差异(P<0.05)。根据干眼严重程度不同,分为轻度(39例,占38.6%)、中度(22例,占21.8%)、重度(40例,占39.6%)干眼。轻度干眼治疗2周后、4周后较治疗前BUT延长有显著统计学差异(P<0.01),中重度干眼治疗2周后较治疗前BUT延长有统计学差异(P<0.05),治疗4周后才有显著统计学差别(P<0.01);轻、中、重度干眼治疗2周后、4周后较治疗前SIT增加均有显著统计学差异(P<0.01);轻、重度干眼治疗2周后、4周后较治疗前TMH增加有显著统计学差异(P<0.01),中度干眼治疗4周后较治疗前TMH有显著统计学差异(P<0.01);轻、中、重度干眼治疗2周后、4周后较治疗前CFS降低均有显著统计学差异(P<0.01)。总体治疗有效86例病例中,分别根据性别、年龄、病程、职业、有无伴随疾病、BUT、SIT、TMH、CFS、有无治疗前用药史及合并局部用药分组,每组病例主观认可有效率绝大多数都高于80%,其中,伴随干燥综合征等全身性疾病的干眼患者与无基础疾病的患者主观有效率相当,分别为87.5%(8例)和87.0%(69例);视屏终端产品职业者主观有效率高达89.1%;基线水平BUT越长、S IT和TMH越高、CFS越低,则主观认可有效率越高。15例无效病例中,14例未伴随任何全身和眼部疾病,1例视网膜病变激光术后;9例青年患者、4例中年患者、2例老年患者,2例老年患者属于极重度干眼,中青年患者除1例待业外,其余均为视屏终端使用者。本次课题总体观察的161例病例未出现任何药物引起的不良反应。结论:本次研究中通络舒目汤对水液缺乏型干眼患者治疗有效,并未出现任何不良反应;通络舒目汤治疗水液缺乏型干眼的目标人群是不伴随全身疾病的有干眼主观症状及BUT、TMH、SIT、CFS异常的患者以及伴随SS等全身疾病的有干眼主观症状和S I T异常的患者;特别是有干涩感、异物感、疼痛或刺激感、烧灼或流泪感、眼胀感、眼疲劳此六项主诉的干眼患者;通络舒目汤治疗水液缺乏型干眼的作用规律是通过改善患者主观症状及体征治疗干眼,对不伴随任何疾病的干眼患者指标改善优于伴随SS等全身疾病的患者,对改善轻度干眼患者泪膜破裂时间效果比中重度患者显著,患者坚持(4周)连续服用通络舒目汤比短期(2周)连续服用效果更显著;通络舒目汤治疗无效病例中睡眠不足是导致疗效差的关键因素。