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背景:心衰(heart failure,HF)患者数量与日俱增,急需一种能够更方便、更有效地获得医疗服务的方法,尤其是偏远地区。随着电子技术的发展,远程医疗受到越来越多的关注,作为一种新型医疗保健策略可能为患者和医生带来福音。目的:本研究的目的是评估以医院-社区-家庭(Hospital-Community-Family,HCF)为基础的远程分级管理项目的可行性及临床价值。方法:第一部分是一项单臂前瞻性研究。2015年2月至5月,70例HF患者参与了基于HCF的远程健康管理项目,进行至少4个月的远程干预。在这个项目中,患者使用智能健康跟踪设备和APP来收集和上传与HF自我管理相关的信息,如症状、体征变化和服药情况等。他们还可以通过手机APP发送短信、查看通知。社区医院的全科医生在手机APP上查看每个参与者的指标并定期提供初级管理,区域中心医院的心内科专家在必要时提供远程指导和管理。评估的结果包括项目的有效性、项目的可用性和满意度、项目的参与度以及与HF相关的健康行为的改变。第二部分进行了一项三组平行随机对照试验。2015年2月至2017年2月就诊于我院心血管科门诊的HF患者,不愿意参与或没有机会加入该研究被分至(1)常规管理(Usual Care,UC)组;其余则被随机分配到后两个干预组:(2)远程健康服务平台(Remote Health Service Platform,RHSP)组:在常规护理组基础上加入用于数据整合的RHSP综合平台和用于健康跟踪的一些智能设备;或(3)强化远程管理组(Tele-health):在RHSP组基础上加上手机APP,对患者进行远程分级管理,患者可以访问个人医疗记录并接收个性化的生活方式指导,社区医院的全科医生和区域中心医院的心血管病专家对患者进行远程分级管理。共有362名患者由江苏省苏北人民医院的HF门诊及12家周边社区医院共同协作管理,计划每例患者至少随访12个月。观察指标包含心功能变化、自我管理及生活质量等。结果:第一部分中共有66人完成了为期4个月的随访,年龄40-79岁。整个研究期间,RHSP平台共形成电子病历294份,共完成远程会诊89次,远程查房196次。参加者表示,他们对HCF远程管理项目的易用性和实用性普遍感到满意。几乎所有的医生(21/23,91.3%)认为该项目是有效的,20/23(87.0%)表示通过平台上的图书馆和远程咨询服务,可以随时更新和提升自己的专业知识。有86.4%(57/66)的研究参与者在研究期间表现出对管理计划的极大坚持。另外,项目对患者自我管理(饮食、健康参数监测及药物的依从性,P<0.05)显示积极的影响。第二部分中包括340例患者完成了为期12.4±4.4个月的随访。较随访前相比,Tele-health组中LVEF、6MWD、NT-pro BNP均改善(P值分别为<0.01,0.03,0.02);RHSP组随访前后LVEF、6MWD及NT-pro BNP改善不明显(P值分别为0.25,0.32,0.50);而UC组中,LVEF变化不明显(P=0.60),6MWD降低(P=0.04),且NT-pro BNP增高(P=0.02)。随访6个月时,Tele-health组和RHSP组,与单纯UC组相比,患者自我管理能力均有所改善(17.5 vs 20.8,P<0.001,和18.6 vs 20.8,P<0.001)。这种影响在接下来的几个月的随访过程中减弱。患者生活质量呈现出类似的趋势。患者服药依从性逐月下降,3月时组间尚无明显差异(总体P=0.24),至6月时,UC组患者依从性分别低于RHSP组和Tele-health组(73.6 vs 86.7,P<0.001;73.6 vs 90.1,P<0.001)。至12月时,三组间均有明显差异(UC 65.3vs RHSP 79.9,P=0.002;UC 65.3 vs Tele-health 85.7,P<0.001;RHSP 79.9vs Tele-health 85.7,P=0.02)。结论:1.基于HCF的远程管理项目是可行的,可以增强参与者及其家属参与自我管理的途径和动机,它为研究人员提供了远程分级管理HF患者的证据。2.进一步大样本量的前瞻性随机对照研究结果显示RHSP平台和远程分级管理均在一定程度上改善了HF患者的心功能,提高自我管理能力和生活质量,改善了用药依从性,后者更为明显。