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临床工作中对全麻病人行机械通气时,新鲜气体流量(FGF)或新鲜氧流量(OF)按大小可分为:高流量3~6L/min,中流量1~3L/min,低流量0.5~1.0L/min,0.25L/min称为小流量[1]。新鲜氧流量越小,呼出气的重复吸入越多,麻醉期间各种余气的排放则相应减少。因此低流量麻醉不仅可节省药物,减少手术室的污染,维持麻醉平稳而且可保持病人气道的湿度与温度,故近几年来引起广泛重视[2、3、4]。由于不同麻醉医生的习惯不同,所用的氧流量的大小不同,但不同的氧流量是否会对呼吸参数,尤其是潮气量造成影响呢
目前临床中使用的麻醉机类型有很多种,按照其对潮气量的影响可分为潮气量非补偿型和潮气量补偿型两种。
1、潮气量非补偿型麻醉机:实际提供给病人的潮气量可能偏差于甚至明显偏差于设定值。这种类型的麻醉机实际送入病人体内的潮气量(即吸入潮气量VTi)应该包括三部分:潮气量设定值(VTs)(即风箱张缩的容积改变量(VTbellow))、新鲜气体流量(FGF)所增加的潮气量(VTfgf)和仪器顺性所减少的潮气量(VTdevice)[80]。
2、潮气量补偿型麻醉机:就是在容量模式下确保麻醉呼吸机上设定的潮气量如数提供给病人,不受氧流量和气道压等因素的影响,它们的一个显著的特点就是采用潮气量补偿技术。它的原理就是在吸气端监测吸入潮气量VTi,当VTi小于或大于VTs时,在第二吸气时通过微电脑技术适当增加或减少潮气量,通过多次反复的反馈调节,使VTi接近于VTs。大多数的高档呼吸机都有多种不同的补偿机制,使VTs与送入病人体内的实际潮气量VTi一致。
1)、DatexADU麻醉机吸入潮气量(VTi)的补偿原理。
根据公式VTs=VTbellow+VTfgf-VTcompl=VTi,其中VTcompl=Cdevice×(Ppla-PEEP),Cdevice在漏气自检中测得,可知当FGF变化时,要使VTs与VTi相等,机器就应自动减少VTbellow,这种补偿方法在仪器的顺应性保持不变的情况下,可以使VTs与VTi达到一致。
2)、DragerCIisoceroB麻醉机VTi补偿原理。
在开机自检中先测得仪器顺应性(Cdevice=△Vdevice/△P),然后接病人后第一次通气时按VTs供气,根据测得病人吸气末压力与呼气末压力之差△P,算出△Vdevice。第二次供气时按VTs2=VTs+△Vdevice传送,如偏差小于2%,校正结束,否则进行六次逐步逼近法校正,之后稳定供气至第20次呼吸,21次起重复上述过程,以确保VTs与VTi相等。
3)、OhmedaExcel210/7900麻醉机潮气量补偿原理。
该型麻醉机在病人吸气管路中装有一吸气流量传感器.通过该处检测到的流量值反馈控制呼吸机改变VTbellow值,使得吸气流量传感器处测得值VTi等于VTs值。但病人回路顺应性未考虑补偿,它有动态补偿潮气量的特点。
在临床麻醉中,我们常常根据病人的体重来设置潮气量(VTs),并通过呼气末二氧化碳分压(PETCO2)来反馈调节VTs,而很少有报道研究新鲜气流量(氧流量OF)对设定潮气量的影响。
目前,潮气量非补偿麻醉机还在临床中广泛使用,同时,现代高档的麻醉机也逐步在临床推广使用。但国内有相当数量的研究者在探讨氧流量对病人血气指标的影响时,却并未分清麻醉机的类型。在临床工作中,我们也会面对多种不同类型的麻醉机以及根据需要不断地调整氧流量的大小,而是否监测潮气量,监测潮气量的准确性不一而定。因此有必要研究不同氧流量对不同麻醉机的设定条件下实际潮气量和通气参数的影响。
异氟醚是一挥发性的药物,它是临床中较常用的吸入性全麻醉药之一。该类药物脂溶性高,易通过气血和血脑屏障,药物经肺吸收入血后转运到脑组织发挥麻醉作用。
全麻药的吸入和在组织中的分布受到多种因素的影响,主要有肺泡通气量、肺部血流量、吸入气中的药物浓度,以及药物在血和脑中的溶解度(常以血/气分配系数和脑/血分配系数表示)。异氟醚的血/气分布系数(1.4)很小,因此在血液中溶解度小,肺泡气和脑组织中的药物浓度很容易提高,起效快。
肺泡功能残气量(FRC)、肺泡膜及血脑屏障对药物吸收的有重要影响,在吸入异氟醚浓度(CIiso)相同的情况下,动脉异氟醚浓度(Aiso)总是比呼出异氟醚浓度(CEiso)要低20%~30%。在维持通气量和心功能稳定的情况下,肺动脉血的异氟醚浓度(Aiso)与肺动脉内混和动静脉血的异氟醚浓度(PAiso)浓度的差值(Aiso-PAiso),主要反映机体的摄取情况,经过2-3分钟就上升到最大值,然后就变得相对稳定。而Aiso与颈内静脉的异氟醚浓度(Jiso)浓度的差值,主要反映大脑的摄取情况,需经过40~50分钟才能趋于稳定。同时,CIiso-CEiso在最初的几分钟内差值很大,然后就趋于稳定。经过气管导管所测定的CIiso-CEiso值,在最初的几分钟时间里并不能真实的反映机体的摄取情况,这是因为在进行肺泡交换前需大量的异氟醚填充FRC,从而影响到CEiso测定值。几分钟以后Aiso-PAiso、CIiso-CEiso都趋于稳定,两者都能反映机体的摄取情况。
吸入2%异氟醚时的Aiso、PAiso、Aiso-PAiso、Aiso-Jiso、CIiso-CEiso值是吸入1%异氟醚时的两倍。表明机体和大脑组织的摄取依赖于CIiso,吸入异氟醚浓度越高,血液中和脑组织中的异氟醚浓度上升就越快,摄取就越多。
异氟醚能维持相对稳定的心率,在麻醉中少见心动过速或心动过缓,不增加心脏对肾上腺素的敏感性。但Mckinney等人认为60岁以上的老人用异氟醚麻醉时可降低心率,平均每分钟从72次降到67次。Ciofolo-M-J等人在研究中发现,当异氟醚吸入浓度迅速升高到1.5MAC可产生交感兴奋作用,引起心率增加和血压升高。Rodig,-G等人研究发现不同异氟醚浓度对体循环的血管阻力影响是不同的,当吸入浓度升高时可降低体循环的血管阻力,使体循环的平均动脉压下降29.7%,心脏指数下降16.7%。
BIS是目前较理想的麻醉深度和镇静程度监测指标,它与意识水平间存在着良好的相关性。它是采用双频谱分析法对脑电图(EEG)计算出一个无量纲的指数,可以对不同成分脑电频率间的偶联程度进行定量,是一经处理的EEG参数。因此,BIS反映了大脑皮质的意识水平。
SaschaK研究发现,随着吸入麻醉药异氟醚呼末浓度(CEiso)的增高BIS逐渐下降,BIS与异氟醚的相关性很好,其决定系数R2为0.82±0.12。在国外也有许多类似地研究,当吸入异氟醚浓度逐渐升高时,BIS也逐渐下降。因此,BIS可作为异氟醚药效学指标,可有效的监测异氟醚麻醉术中知晓的发生。
异氟醚在脑组织内的浓度与其麻醉效应有着很好的相关性[58],然而我们不可能直接测的脑组织的异氟醚浓度。因此,我们只能假设在吸入异氟醚15分钟后,动脉血中的异氟醚浓度(Aiso)与大脑中的异氟醚浓度大致相等,同时也假设Aiso与肺泡气中的异氟醚浓度(即呼出异氟醚浓度CEiso)相等的情况下,可以认为CEiso是脑组织中的异氟醚浓度。从而认为CEiso是异氟醚的药动学指标之一,CIiso-CEiso可以看成是机体的摄取指标。
在异氟醚的药动学和药效学的研究中,国外许多学者[54,61]使用的是单一高流量的新鲜气流量(5L/min或6L/min),也有使用低流量的新鲜气流量(1.5L/min)[79]并且都是控制CIiso或CEiso在某一目标值。国内也有不少学者使用各种新鲜气流量(0.5~4L/min)[17,18],控制设定异氟醚浓度(Co)在某一目标值,来探讨对CIiso的影响。本课题拟从不同氧流量(1~3L/min)的条件下,控制Co在1%和2%,观测CIiso、CEiso、BIS及循环功能的变化规律来探讨氧流量对异氟醚的药动学和药效学的影响。