【摘 要】
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目的:探讨保护性肺通气策略在口腔癌患者术中应用对术后氧合功能的影响。方法:选取口腔癌手术患者90例,纳入标准:年龄40～65岁,择期行全麻下口腔癌根治术,并且手术时间≥6 h,术后肺部并发症风险评分≥26分,ASAI～Ⅱ级,心功能（NYHA分级）I～Ⅱ级,术前无严重心肺疾病,肝肾功能、电解质正常,心电图、胸部平片和肺功能均无显著异常。所有纳入研究的患者术前均通过伦理委员会的批准,并签署患者及家属知
【基金项目】
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项目名称:保护性肺通气策略在口腔癌手术中应用的基础研究和临床研究，项目合同编号:编号:S2018036，项目来源:广西壮族自治区卫生健康委员会，项目起止时间:2019年1月-2021年12月
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目的:探讨保护性肺通气策略在口腔癌患者术中应用对术后氧合功能的影响。方法:选取口腔癌手术患者90例,纳入标准:年龄40～65岁,择期行全麻下口腔癌根治术,并且手术时间≥6 h,术后肺部并发症风险评分≥26分,ASAI～Ⅱ级,心功能（NYHA分级）I～Ⅱ级,术前无严重心肺疾病,肝肾功能、电解质正常,心电图、胸部平片和肺功能均无显著异常。所有纳入研究的患者术前均通过伦理委员会的批准,并签署患者及家属知情同意书。排除标准:术前2周内接受过有创机械通气治疗;体重指数（BMI）≥30 kg/m~2;术前2周内发生过急性感染等炎症性疾病;术前有严重心肺疾病者,如支气管哮喘、慢阻肺、肺大泡、冠心病等,导致术后需要长时间呼吸机辅助通气者;胸科手术史;进行性神经肌肉疾病;麻醉药过敏者;精神神经疾病者。将90例口腔癌患者采用随机数字表法分为3组（n=30）:A组常规潮气量（VT=10 ml/kg）、B组小潮气量+低PEEP（VT=6 ml/kg+PEEP=5cm H2O）和C组小潮气量+低PEEP+肺复张（VT=6 ml/kg+PEEP=5cm H2O+RMs）,肺复张采用每小时一次手控通气,气道压力维持30 cm H2O,持续30 s。所有口腔癌患者术中均采用IPPV模式,I:E=1:2,吸入氧浓度为60%,通过调整呼吸频率RR=10～18次/分,维持目标PETCO2为35～45mm Hg。预估体质量（PBW）计算（kg）:男性:50+0.91×（身高-152.4）;女性:45.5+0.91×（身高-152.4）。三组口腔癌患者均采用全凭静脉麻醉,麻醉前30 min予以肌注苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg,入室后开放下肢静脉通路,常规进行ECG、HR、BP、Sp O2、T及PETCO2监测。麻醉诱导时:予以咪达唑仑0.1 mg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg,舒芬太尼靶控输注0.2～0.3 ng/ml,顺阿曲库铵0.15～0.2mg/kg,可视喉镜下经鼻明视插入6.0号或6.5号鼻异形气管导管,连接麻醉机分别按照上述通气模式行机械通气。若为困难气道患者应使用纤维支气管镜插管。麻醉维持:静脉靶控输注丙泊酚2.5～3.5μg/ml和舒芬太尼0.2～0.3 ng/ml,持续泵注顺阿曲库铵0.1 mg/kg×h维持肌松,待患者麻醉平稳后,进行足背动脉穿刺置管术,便于术中持续监测有创动脉血压;所有患者均行股静脉穿刺并置管用于补液或输血。术中维持患者的血压在基础水平±20%范围内波动,如果患者术中心率低于55次/分,则予以静脉注射阿托品0.25～0.5 mg纠正,其次平均动脉压低于65 mm Hg,则予以静脉注射多巴胺2～4 mg纠正。患者术中补液晶体以乳酸钠林格注射液为主,胶体以羟乙基淀粉为主,按晶胶比3:1输注胶体,如果血红蛋白低于70 g/d L,则输注去白红细胞。手术结束后行气管切开术,待患者完全清醒后送至监护室护理观察。记录手术开始前（T1）、机械通气30 min（T2）、机械通气2小时（T3）、手术结束时（T4）、术后第1天（T5）和术后第3天（T6）的MAP、HR、Sp O2和T;记录T2、T3和T4时点的Ppeak、CL（CL=VT/Ppeak-PEEP）;于T1、T3～T6时点抽取动脉血行血气分析,记录Pa O2、Pa CO2、P（A-a）DO2及OI;患者T1、T5和T6时点抽静脉血测定WBC、CRP,同时计算CPIS,记录手术时间、术后住院时间、气切导管拔除时间以及术后72 h内并发症。结果:三组口腔癌患者性别、年龄、手术时间、术后住院时间及气切导管拔除时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。三组患者各时点MAP、HR、Sp O2和T比较差异无统计学意义（P>0.05）;三组患者T2、T3、T4时点Ppeak值随着机械通气时间上升,且A组较B、C组明显升高;3组患者相应时间点CL随着手术的进行而逐渐下降,T4时点A组较B、C组下降更为明显,差异有统计学意义（P0.05）,T3～T6时点三组患者P（A-a）DO2较T1显著升高,但B、C组T5、T6时点的P（A-a）DO2明显低于A组（P0.05）。与术前相比,三组患者T5、T6时点WBC、CRP和CPIS评分明显升高,而B、C组T5、T6时点CRP、CPIS评分均低于A组（P0.05）;三组术中均无严重不良反应发生,三组患者术中各不良事件发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）;三组患者术后72 h内并发症的发生率B、C组低于A组（P<0.05）。结论:三种机械通气模式都能够应用于手术时间长达6小时以上的口腔癌根治术全麻中,术中及术后均可获得良好的氧合功能,并且能维持循环功能稳定。但是小潮气量联合PEEP以及小潮气量联合PEEP和定时肺复张的两种保护性肺通气模式与常规通气模式比较,上述两种保护性肺通气模式不仅有助于氧合功能更快的恢复,而且能使术后肺部感染的风险明显降低,是口腔癌根治术的患者更为安全可靠、切实可行的全麻通气策略。
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