第一部分不可切除的原发性肝癌放射治疗期间淋巴细胞最低值提示预后不良研究目的:原发性肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是全球范围内严重危害人类健康的高发病率和死亡率的恶性肿瘤。放疗作为治疗恶性肿瘤的主要手段之一,长期以来由于受到肝脏耐受量差的原因,在治疗HCC上却一直不被认可。随着精准放疗技术和设备的发展,放疗在HCC治疗中的地位日益升高。外周血淋巴细胞的数目可以反映人体的整体免疫状况,属于放射敏感细胞。在多种实体肿瘤的放射治疗过程中均出现外周血淋巴数目的降低且降低的程度与患者预后相关。然而,肝癌患者放疗过程中外周血淋巴细胞最低值(MinimumALC,MinALC)与放疗疗效之间的相关性尚未见报道。因此,基于以上研究成果,我们进行了此项回顾性研究去验证我们的假设,进一步分析Min ALC在肝癌患者放疗过程中的临床意义。研究方法:通过山东大学附属山东省肿瘤医院的病案系统收集2009年01月到2014年12月在我院接受放疗的HCC患者的临床数据。筛选符合入组标准的患者,记录每位患者详细的临床资料。放疗过程中的每位患者每周均行血常规检查,客观评估其动态变化。放疗结束后对所有患者进行随访直至死亡。总生存时间定义为从患者第一日接受放射治疗到死亡的时间。单因素和多因素Cox比例风险回归模型用来检验相关变量预测患者生存的能力;受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC曲线)用来确定各参数的预测患者生存的最佳阈值。结果:1.自2009年01月至2014年12月,山东大学附属山东省肿瘤医院共有154例HCC患者接受放疗,69名患者符合我们研究的入组标准纳入本研究。我们最后的随访时间是2015年12月,随访结束时有22位患者生存。所有入组患者的中位随访时间是30个月(4-68个月),随访结束时仍存活的患者的中位随访时间是37个月(11-68个月)。2.放疗结束后所有患者的平均外周血淋巴细胞绝对计数均有不同程度的降低(1493.19 VS.503.48 cells/μP<0.001)。在放疗过程中大部分患者的Min ALC出现在自放疗开始之后的20-50天。3.所有入组患者的中位生存时间、1年生存率和2年生存率分别是25个月、51%和39%。ROC曲线分析结果显示预测患者预后的最佳Min ALC分界值为450 cells/μl(灵敏度和特异度分别为50%和70.6%),曲线下面积为0.56。单因素分析记过显示除BCLC分期(P = 0.008),其他临床信息两组患者之间无统计学意义上的差异(P 均大于 0.05)。低 MinALC 组(≤450cells/μl))的生存低于高 MinALC 组((>450 cells/μl))。两组患者的中位生存时间、1年生存率和2年生存率分别是15个月VS.47 个月,27%VS.78%和 4%VS.71%(P<0.001)。4.患者的BCLC评分、较低的血清ALC、较高的NLR、放疗之前的AFP水平和放疗过程中Min ALC与总生存明显相关(P值分别为<0.001,0.018,0.001,<0.001 and<0.001)。调整潜在的混杂变量后,Cox回归分析结果显示Min ALC对患者的生存时间有独立的预测作用[hazard ratio(HR),0.32;95%confidence interval(CI),0.15-0.69]。结论:本回顾性分析研究显示,除了患者BCLC评分和血清APF水平之外,HCC患者放疗过程中Min ALC是放疗后生存预后的独立预测因子。放疗过程中的Min ALC,一种基于免疫的预后标志物,可作为接受放射治疗的HCC患者的预后因素。此外,外周淋巴细胞计数在临床实践中可简单获取,是患者放疗过程中每周定期评估的血液学指标。因此,放疗过程中检测患者外周淋巴细胞计数的动态变化有助于肝癌患者个体化治疗的设计同时提示临床医生最大限度保护患者免疫细胞的数量和活性是HCC患者接受放射治疗过程中的重要课题。第二部分原发性肝癌放疗期间淋巴细胞减少与脾脏受照射的剂量相关性研究研究目的:淋巴细胞是抗肿瘤免疫中中的主要效应细胞,它能够特异性识别并杀死肿瘤细胞或着释放一系列细胞因子以激活机体的抗肿瘤免疫效应。人体外周血淋巴细胞对射线敏感,一定剂量的射线照射可引起外周血淋巴细胞的凋亡,削弱机体的抗肿瘤’免疫反应。很多外周血淋巴细胞都要流经脾脏,脾脏功能的改变会影响外周血淋巴细胞的数目,同时脾脏作为免疫系统的关键组成部分,在适应性免疫中发挥着独特的作用。因此,我们假设脾脏的受照射剂量会影响外周血淋巴细胞的数目。为了验证该假设,我们进行了该项研究,以期发现原发性肝癌患者放疗期间外周血淋巴细胞数的减少与脾脏受照射体积的关系,确定原发性肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)患者放疗期间外周淋巴细胞数目的减少与脾脏受照射剂量的关系。研究方法:通过山东大学附属山东省肿瘤医院的病案系统收集2009年01月到2015年12月在我院接受放疗的HCC患者的临床数据。记录患者的临床数据,包括患者的年龄、性别、KPS、血液学检查结果、腹部强化CT或MRI、疾病分期等,筛选有完整的临床资料、符合入组条件的患者纳入分析。分别记录每位患者放疗前及放疗中每周的外周血淋巴细胞绝对值(absolute lymphocyte counts,ALC)的数值。评估放疗期间淋巴细胞计数的变化,并记录外周血淋巴细胞最小值(Min ALC)。同时应用Eclipse计划系统,计算了每位患者放疗计划的脾脏受量,包括器官体积受量的百分比(Vn)及脾脏的平均受量(mean spleen dose,MSD)。通过多元线性回归分析找到Min ALC与剂量学变量之间的关系。结果:1.自2009年01月至2015年12月,山东大学附属山东省肿瘤医院共有56名患者符合我们研究的入组标准纳入本研究。所有患者均按计划完成了全疗程的放疗,中间无间断。随访结束时有19位患者生存,入组患者的1年生存率为22.03%。ROC(Receiver operating characteristic)曲线结果显示预测患者1年生存率的Min ALC的cutoff 值为 300 cells/μL。2.在放疗期间,外周血淋巴细胞数明显下降(1557.50 ± 574.19 vs.520.89 ±318.82 cells/μL,P<0.001)。Spearman分析结果显示患者放疗期间Min ALC与脾脏的 MSD(r=-0.371,P= 0.005),V5(r =-0.436,P = 0.001)、V25((r=-0.298,P =0.026)和V30(r =-0.315,P=0.018)之间均具有相关性。MinALC与脾脏的V10(r=-0.227,P = 0.093),V15(r =-0.228,P = 0.091)和 V20((r =-0.235,P = 0.081)之间无相关性。控制患者的KPS,性别,年龄,Child-Pugh分级,总剂量和肿瘤分期后,多元线性回归结果显示只有脾脏的V5与Min ALC的下降相关(95%CI,-6.554 to 0.100;P = 0.034)。3.通过ROC曲线分析,分别找出了预测患者Min ALC的最佳MSD分界值为227.72cGy,V5 为 17.84%,V25 为 0.98%,V30为 0.42%(P 值分别为 0.002,0.004,0.007及 0.002)。脾脏的 MSD≥227.72 cGy((OR= 14.39;95%CI,12.18 to 16.60)及 V5(OR=7.99;95%CI,6.91 to 9.07)能够预测 Min ALC。结论:原发性肝癌患者放疗过程中,脾脏的受照射剂量越高,外周血淋巴细胞绝对值降低越明显。在我们的临床工作中,设计肝癌放疗计划时应注意控制脾脏的V5,最大限度的减少脾脏的受照射体积,降低脾脏的受照射剂量,以期尽量保护患者的外周血淋巴细胞,降低放疗对人体抗肿瘤免疫反应的抑制。