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研究目的脑卒中急性期的血压管理一直是备受争议的话题;出血性脑卒中患者急性期血压变化情况与预后关联存在争议;同时,对于缺血性脑卒中患者急性期启动降压治疗的时机,以及是否存在潜在受益人群目前尚不清楚。本研究探索出血性脑卒中患者急性期血压变化情况与预后的关联;结合最新发表的数据探讨缺血性脑卒中急性期降压治疗的效果;另外,我们将进一步探讨何时启动降血压治疗、何种血压水平需要启动降血压治疗、高血压患者中风后降压治疗应该继续还是中止等问题,寻找急性期降压的潜在受益人群。第一部分研究对象与方法招募2011年11月至2014年3月在苏州大学附属第二医院接受治疗的急性出血性脑卒中患者作为研究对象。由经过培训并考察合格的神经内科医生或护士采用严格设计的调查问卷对所有研究对象的基线特征资料,包括人口统计学特征、生活方式危险因素、临床特征、疾病史和用药史等。本研究的暴露因素为:急性期10次收缩压（SBP）和舒张压（DBP）均值、最大值、标准差和变异系数。所有研究对象均由神经内科医生进行3个月随访。采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale,mRS）对研究对象生活自理程度进行评价。本研究的研究结局定义为患者3个月死亡和严重残疾的复合结局、死亡和改良生活自理程度量表mRS有序评分。将研究对象按照各研究暴露因素的三分位水平分成三组。利用Logistic回归模型分析基线血压及血压变化水平与3个月死亡或严重残疾复合结局的关系,利用Cox等比例风险模型计算各血压参数与死亡的关系,利用有序Logistic回归模型分析血压参数与mRS评分的关系。以最低分位组作为参照组,计算其他分位组的比值比（odds ratio,OR）或者风险比（hazardratio,HR）和相应95%置信区间（confidentinterval,CI）。调整因素包括年龄、性别、吸烟和饮酒状态、发病到入院时间、入院NIHSS评分、出血体积、疾病史（高血压、糖尿病、房颤）和既往服用降压药情况。研究结果共纳入365例急性出血性脑卒中患者,平均年龄为64.10±13.79岁,男性占66.58%。经过多因素调整,平均SBP最高三分位组患者死亡和严重残疾的复合结局的风险是最低分位组患者的2.56倍（OR2.56;95%CI 1.17-5.61;趋势性检验P=0.024）,最大SBP最高分位组患者是最低分位组的3.13倍（OR 3.13;95%CI 1.47-6.68;趋势性检验P=0.003）。而SBP变异系数与标准差与复合结局无显著性关联。在多因素模型中,平均舒张压DBP与最大DBP与复合结局有显著性关联。与最低分位组患者相比,平均 DBP（OR 2.71;95%CI 1.16-6.32;趋势性检验 P=0.021）和最大 DBP（OR 2.87;95%CI 1.26-6.53;趋势性检验P=0.012）最高分位组患者复合结局的风险显著增加。急性期平均SBP和最大SBP均与死亡有显著性关联,最高三分位组患者3个月死亡发生风险最高,相应的多因素校正风险比HR为2.96（95%CI 1.20-7.34;趋势性检验P=0.020）和5.99（95%CI 2.50-14.36;趋势性检验P＜0.001）。相似地,经过多因素调整后,Cox 比例风险模型显示急性期平均DBP和最大DBP与死亡存在显著性关联,最高三分位组患者3个月死亡发生风险最高,相应的多因素校正风险比HR为2.55（95%CI 1.10-5.91;趋势性检验P=0.032）和 2.42（95%CI 1.07-5.43;趋势性检验P=0.031）。有序Logistic回归模型显示急性期平均SBP和最大SBP与出血性脑卒中患者3个月有序mRS评分仍然有关,最高三分位组患者的OR分别为1.77（95%CI 1.06-2.98;趋势性检验P=0.032）和2.09（95%CI 1.26-3.47;趋势性检验P=0.004）同样,多因素调整后,有序Logistic回归风险模型显示急性期平均DBP和最大DBP与改良生活自理程度mRS评分存在显著性关联,最高三分位组患者具有最高的风险,与最低三分位组患者相比,最高分位组患者的OR分别为2.01（95%CI 1.16-3.50;趋势性检验P=0.014）和 2.19（95%CI 1.27-3.78;趋势性检验P=0.005）。而急性期 SBP 和 DBP 的变异系数和标准差与出血性脑卒中患者3个月有序改良生活自理程度mRS评分均无显著性关联。研究结论本研究发现出血性脑卒中患者急性期收缩压和舒张压的均值及最大值与患者3个月死亡和严重残疾的复合结局、死亡和改良生活自理程度mRS评分有关,而急性期血压的变异系数和标准差与不良结局无关。第二部分研究方法对国际上发表的知名的有关缺血性脑卒中急性期降压治疗对预后影响的文献进行检索,利用Meta分析的方法进行汇总分析。系统检索PubMed和Web of Science两个数据库。相关检索词有:"stroke","ischemic stroke","brain infarct","cerebrovascular disease","cerebral ischemia","cerebrovascular attack";"antihypertensive therapy","blood pressure reduction","blood pressure lowering";"Randomized controlled trial","clinical trial","RCT"。按照预先设定的纳入和排除标准对文献进行筛选。研究结局包含:死亡和严重残疾的复合结局、死亡、脑卒中复发和血管事件。统计分析采用STATA 12.0统计软件完成。采用Q检验对纳入的研究间异质性进行评价,如果研究间不存在异质性,我们采用固定效应模型（Fixed-effect model）进行合并;而当存在异质性时,采用随机效应模型（Random-effect model）进行合并。研究结果共有16项临床随机对照试验进入本次Meta分析用于分析缺血性脑卒中患者急性期降压治疗与不良预后的关联;12项研究用于分层分析,在亚组中探讨急性期降压的潜在受益人群。一共纳入15069名患者,其中干预组7576例,对照组7493例。分析发现,缺血性脑卒中患者急性期降压治疗不能显著降低死亡和严重残疾复合结局、死亡、脑卒中复发和血管事件的发生情况,合并的相对危险度（relative risk,RR）值分别为 1.07（95%CI 0.96-1.20）、1.15（95%CI 0.95-1.38）、1.00（95%CI 0.54-1.84）和0.87（95%CI0.57-1.31）。在发病至治疗时间小于24小时的患者中,急性期降血压治疗可增加死亡的风险（合并RR 1.26,95%CI 1.00-1.57,P值=0.046）。急性期降血压治疗与既往高血压病史对于脑卒中复发存在显著交互作用（P值=0.004）;在发病前有高血压病史的患者中,早期降血压治疗能够降低脑卒中复发（RR 0.44,95%CI 0.25-0.77,P值=0.004）和血管事件（RR0.61,95%CI 0.43-0.85,P值=0.004）的风险,而在非高血压患者中无显著性关联。缺血性脑卒中降压治疗与不良结局事件的关联与患者入院收缩压无关。研究结论本研究发现在总的急性期缺血性脑卒中患者中,早期降血压治疗不降低严重残疾、死亡、脑卒中复发和血管事件的发生风险。在发病后24小时内应避免降血压治疗,而24小时后启动降压治疗的效果仍需要更多临床随机对照试验进行评估;在有高血压病史的缺血性脑卒中患者中,早期降压治疗能够降低脑卒中复发和血管事件的风险,而在既往无高血压病史的患者中无相关性;缺血性脑卒中早期降压治疗的效果与患者入院收缩压无关。