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目的:探讨糖皮质激素间断静脉冲击治疗甲状腺相关眼病的临床有效性和安全性,比较不同累积剂量激素的疗效,为临床治疗提供依据。方法:样本选自2016年1月—2019年12月在天津医科大学总医院内分泌科住院的中重度活动性甲状腺相关性眼病患者,共纳入病例30例,其中男性患者11例,女性患者19例,平均年龄46.7±15.02岁。所有患者行糖皮质激素间断静脉冲击治疗:甲泼尼龙琥珀酸钠250mg或500mg与5%葡萄糖配伍后用静脉泵在3-6小时泵入,隔天一次,3次为一疗程,间歇3周后行下一次静脉冲击治疗。根据患者具体病情,疗程3-6月。根据患者糖皮质激素使用累积剂量,分为低、中、高三组。低剂量组(A组)<4.5g,4.5g≤中剂量组(B组)<6.5g,高剂量组(C组)≥6.5g,三组糖皮质激素平均累积剂量分别为:A组2.75±1.1g,B组4.57±0.2g,C组7.13±1.2g,平均累积剂量有显著性差异(P<0.05)。低剂量组纳入10例(n=10),其中男性4例,女性6例,平均年龄45.4±14.7岁;中剂量组纳入10例(n=10),其中男性2例,女性8例,平均年龄44±15.4岁;高剂量组纳入10例(n=10),其中男性5例,女性5例,平均年龄48.8±16.1岁。A、B、C三组间性别、吸烟史、年龄、TAO病程无显著差异(P>0.05)。探讨糖皮质激素间断静脉冲击治疗的有效性和安全性。结果1.临床疗效(1)冲击治疗前A组CAS(10分法)评分平均值为5.6±1.9,B组为6.2±1.9,C组为7.4±1.9,治疗前三组CAS评分无显著差异(P=0.12);冲击治疗结束后A、B、C三组平均CAS评分分别为2.3±1.6,2.3±1.3,4.1±2.4;所有患者经大剂量糖皮质激素冲击治疗后CAS评分均改善,各组改善比率均为100%,A、B、C治疗前后比较CAS评分改善有显著性差异(P<0.005)。随着激素累积量的增加,CSA评分改善,下降值分别为:A组3.9±2.2,B组4.6±1.9,C组6±2.9,但三组的评分改善无显著性差异(P>0.05)。(2)A组治疗前平均突眼度为左眼19.2±1.9mm,右眼19.3±1.8mm;治疗后平均突眼度为左眼18.5±1.7mm,右眼17.6±1.9mm;与治疗前相比,突眼度下降平均值为左眼1.13±2.1mm,右眼2.0±2.2mm;A组治疗前后相比左眼突眼度无显著差异(P=0.17),右眼突眼度有显著性差异(P=0.03)。B组治疗前平均突眼度为左眼21.1±2.6mm,右眼21.3±2.9mm;治疗后平均突眼度为左眼19±2.9mm,右眼19±4.2mm;与治疗前相比,突眼度下降平均值为左眼2.2±2.9mm,右眼2.6±3.5mm;B组治疗前后的左右两眼突眼度对比无显著性差异(左眼P=0.069,右眼P=0.072)。C组治疗前平均突眼度为左眼22.2±1.9mm,右眼21±1.9mm;治疗后平均突眼度为左眼18.2±1.5mm,右眼17.9±1.6mm;与治疗前相比,突眼度下降平均值为左眼4±0.94mm,右眼3.1±1.4mm;C组纳入研究的20只眼突眼均得到了改善且治疗前突眼度与治疗后突眼度有显著差异(P<0.05)。(3)A组左眼治疗前裸眼视力为0.8±0.2,右眼裸眼视力0.57±0.2;治疗后左眼裸眼视力0.8±0.28,右眼平均视力0.57±0.2,与治疗前相比,左右眼裸眼视力无显著性差异(左眼P=0.8,右眼P=0.9)。B组治疗前左眼裸眼视力为0.6±0.3,右眼前裸眼视力0.5±0.3,治疗后左眼裸眼视力为0.5±0.3,右眼裸眼视力0.7±0.2,与治疗前相比,左右眼裸眼视力均无显著性差异(左眼P=1.0,右眼P=0.5)。C组治疗前左眼裸眼视力为0.5±0.2,右眼裸眼视力0.66±0.2,治疗后左眼裸眼视力为0.7±0.2,右眼裸眼视力0.8±0.2,与治疗前相比,左眼有显著性差异(P=0.008),右眼裸眼视力无显著性差异(P=0.09)。(4)A组治疗前左眼眼压20.4±4.3mm Hg,右眼压19.8±3.0mm Hg;治疗后左眼眼压19.0±2.3mm Hg,右眼眼压19.4±1.9mm Hg;与治疗前相比,左眼压无显著性差异(P=0.4),右眼无显著性差异(P=0.5)。B组治疗前左眼眼压17.4±3.8mm Hg,右眼眼压18.6±5.3mm Hg;治疗后左眼眼压20.3±8.3mm Hg,右眼压22.1±8.7mm Hg;与治疗前相比,左右眼眼压均无显著性差异(P>0.05)。C组治疗前左眼眼压24.9±9.8mm Hg,右眼眼压18.3±4.5mm Hg;治疗后左眼眼压20.9±4.2mm Hg,右眼眼压17.5±3.0mm Hg;与治疗前想不,治疗后眼压均无显著差异(左眼P=0.14,右眼P=0.43)。2.安全性(1)治疗前三组患者BMI平均值为22.4±5.4 Kg/m2、26.3±5.8 Kg/m2、23.7±2.4 Kg/m2,治疗后BMI值分别为:22.7±5.2Kg/m2、26.3±5.8Kg/m2、23.7±2.7Kg/m2。与治疗前相比,三组治疗后体重有无显著性差异(P值均>0.05)。(2)A组治疗前平均收缩压为126±21mm Hg,舒张压为78±13mm Hg,治疗后平均收缩压为123±17mm Hg,舒张压为78±11mm Hg,与治疗前相比,收缩压和舒张压无差异性显著(P值均>0.05)。B组治疗前收缩压为122±17mm Hg,舒张压为78±12mm Hg,治疗后平均收缩压为121±11mm Hg,舒张压为75±8mm Hg,与治疗前相比,收缩压和舒张压无差异性显著(P值均>0.05)。C组治疗前缩压为124±12mm Hg,舒张压为78±9mm Hg,治疗后收缩压为128±9mm Hg,舒张压为81±7mm Hg,与治疗前相比,收缩压和舒张压无差异性显著(P值均>0.05)。(3)A组治疗前ALT为19.1±5.09U/L,AST为16.8±2.66U/L;治疗后ALT为16.3±4.4U/L,AST为14.7±1.8U/L;与治疗前相比,治疗后ALT和AST均无显著性差异(P值分别为0.16,0.08)。B组治疗前ALT为19.4±11.07U/L,AST为17.5±6.65U/L;治疗后ALT为33.1±48.4U/L,AST为18.2±9.7U/L;与治疗前相比,治疗后ALT和AST均无显著性差异(P值分别为0.4,0.8)。C组治疗前ALT为16.5±4.33U/L,AST为18.1±5.06U/L;治疗后ALT为17.5±11.2U/L,AST为17.2±6.0U/L;与治疗前相比,治疗后ALT和AST均无显著性差异(P值分别为0.7,0.5)。(4)A组治疗前空腹血糖4.7±0.66mmol/L,治疗后空腹血糖4.7±0.59mmol/L,与治疗前相比,治疗后空腹血糖无显著性差异(P=0.7)。B组治疗前空腹血糖5.1±1.27mmol/L,治疗后空腹血糖4.9±0.59mmol/L,与治疗前相比,治疗后空腹血糖无显著性差异(P=0.6)。C组治疗前空腹血糖4.4±0.627mmol/L,治疗后空腹血糖5.2±1.43mmol/L,与治疗前相比,治疗后空腹血糖无显著性差异(P=0.1)。(5)A组治疗前血钙2.3±0.11mmol/L,血钾3.9±0.24mmol/L,血钠141.8±2.0mmol/L,血镁0.87±0.07mmol/L,血磷1.2±0.16mmol/L;治疗后血钙2.2±0.13mmol/L,血钾4.1±0.32mmol/L,血钠141.4±1.2mmol/L,血镁0.82±0.06mmol/L,血磷1.2±0.22mmol/L;与治疗前相比,血钙、钾、钠、镁、磷均无显著性差异(P均>0.05)。B组治疗前血钙2.3±0.13mmol/L,血钾4.1±0.26mmol/L,血钠142.5±2.0mmol/L,血镁0.83±0.08mmol/L,血磷1.3±0.09mmol/L;治疗后血钙2.2±0.16mmol/L,血钾3.9±0.22mmol/L,血钠142.5±2.0mmol/L,血镁0.83±0.07mmol/L,血磷1.3±0.19mmol/L;与治疗前相比,血钙、钾、钠、镁、磷均无显著性差异(P均>0.05)。C组治疗前血钙2.25±0.12mmol/L,血钾3.9±0.09mmol/L,血钠143±0.6mmol/L,血镁0.89±0.08mmol/L,血磷1.2±0.16mmol/L;治疗后血钙2.27±0.15mmol/L,血钾3.8±0.06mmol/L,血钠142±0.9mmol/L,血镁0.83±0.04mmol/L,血磷1.1±0.18mmol/L;与治疗前相比,血钙、钾、钠、镁、磷均无显著性差异(P均>0.05)。(6)A组治疗前Ig G、Ig A、Ig M、Ig E、C3、C4分别为1173.7±290.5mg/dl、209.7±79.4mg/dl、99.8±26.5mg/dl、203.1±272.1IU/m L、103.2±12.8mg/dl、27.8±14.5mg/dl;治疗后Ig G、Ig A、Ig M、Ig E、C3、C4分别为762.33±190.1mg/dl、186.2±116.1mg/dl、97±38.1mg/dl、132.7±175.4IU/m L、86.8±26.3mg/dl、20.7±8.3mg/dl;与治疗前相比,Ig G有显著性差异(P=0.036),其余无显著性差异(P均>0.05)。B组治疗前Ig G、Ig A、Ig M、Ig E、C3、C4分别为1123.1±253.8mg/dl、238.9±111.8mg/dl、123.3±47.7mg/dl、56.2±76.4IU/m L、92.8±16.1mg/dl、19.9±5.7mg/dl;治疗后Ig G、Ig A、Ig M、Ig E、C3、C4分别为999.4±167.6mg/dl、197.8±94.9mg/dl、130.8±81.4mg/dl、47.2±33.7IU/m L、96.8±15.1mg/dl、18.9±5.1mg/dl;与治疗前相比,C3有显著性差异(P=0.02),其余无显著性差异(P均>0.05)。C组治疗前Ig G、Ig A、Ig M、Ig E、C3、C4分别为1181.8±226.4mg/dl、184.1±41.9mg/dl、134.7±59.4mg/dl、76.7±63.9IU/m L、89.5±18.7mg/dl、23.6±6.5mg/dl;治疗后Ig G、Ig A、Ig M、Ig E、C3、C4分别为983.1±263.2mg/dl、134.9±37.2mg/dl、147.9±69.0mg/dl、37.6±29.2IU/m L、81.5±24.6mg/dl、21.9±10.0mg/dl;与治疗前相比,Ig G、Ig A、Ig E有显著性差异(P均<0.05),其余无显著性差异(P均>0.05)。(7)A组治疗前L1-L4骨密度1.09±0.14、股骨颈骨密度0.89±0.14、全髋骨密度0.94±0.14、全身骨密度1.07±0.11;治疗后L1-L4骨密度1.09±0.11、股骨颈骨密度0.9±0.13、全髋骨密度0.97±0.13、全身骨密度1.08±0.08;与治疗前相比,各项骨密度均无显著差异(P均>0.05)。B组治疗前L1-L4骨密度1.1±0.11、股骨颈骨密度0.92±0.13、全髋骨密度0.9±0.11、全身骨密度1.04±0.09;治疗后L1-L4骨密度1.15±0.12、股骨颈骨密度0.93±0.14、全髋骨密度0.92±0.11、全身骨密度1.07±0.09;与治疗前相比,各项骨密度均无显著差异(P均>0.05)。C组治疗前L1-L4骨密度1.11±0.24、股骨颈骨密度0.92±0.09、全髋骨密度0.97±0.11、全身骨密度1.1±0.12;治疗后L1-L4骨密度1.12±0.24、股骨颈骨密度0.92±0.10、全髋骨密度0.98±0.11、全身骨密度1.1±0.12;与治疗前相比,各项骨密度均无显著差异(P均>0.05)。(8)A组治疗前血清骨钙素28.8±14.6ng/ml、Ⅰ型胶原羧基端片段0.9±0.6ng/ml、PINP106.6±27.8ng/ml;治疗后血清骨钙素45.4±27.8ng/ml、Ⅰ型胶原羧基端片段0.72±0.16ng/ml、PINP为124.4±51.2ng/ml;与治疗前相比血清骨钙素、Ⅰ型胶原羧基端片段、PINP均无显著性差异(P均>0.05)。B组治疗前血清骨钙素55.9±31.5ng/ml、Ⅰ型胶原羧基端片段1.3±0.8ng/ml、PINP214.7±156.0ng/ml;治疗后为分别为64.9±51ng/ml.、1.2±0.6ng/ml、214.7±206.1ng/ml;与治疗前相比血清骨钙素、Ⅰ型胶原羧基端片段、PINP均无显著性差异(P均>0.05)。C组治疗前血清骨钙素33.9±19.3ng/ml、Ⅰ型胶原羧基端片段1.0±0.5ng/ml、PINP101.5±47.4ng/ml;治疗后为分别为31.9±16.7ng/ml、0.7±0.3ng/ml、91.7±51.9ng/ml;与治疗前相比血清骨钙素、Ⅰ型胶原羧基端片段、PINP均无显著性差异(P均>0.05)。(9)A组治疗前血Cor、血ACTH、24小时尿皮质醇分别为:20.3±8.6ug/dl、25.3±14.9pg/ml、32.6±15.0ug/24h;治疗后分别为15.9±11.6ug/dl、21.6±8.7pg/ml、34.2±12.8ug/24h,与治疗前相比差异不显著(P均>0.05)。B组治疗前血Cor、血ACTH、24小时尿皮质醇分别为:21.8±9.7ug/dl、31.3±16.9pg/ml、36.7±20.4ug/24h;治疗后分别为22.9±8.2ug/dl、34.9±17.8pg/ml、33.9±18.6ug/24h,与治疗前相比差异不显著(P均>0.05)。C组治疗前血Cor、血ACTH、24小时尿皮质醇分别为:22.1±9.9ug/dl、37.0±22.6pg/ml、36.7±17.3ug/24h;治疗后分别为19.4±7.6ug/dl、21.9±12.5pg/ml、44.6±20.9ug/24h,与治疗前相比差异不显著(P均>0.05)。结论:糖皮质激素间断静脉冲击治疗对中重度TAO疗效明确,累积剂量越高者,效果越好。糖皮质激素间断静脉冲击治疗不影响体重、血压、空腹血糖、肝肾功能,骨密度,骨转换指标和肾上腺功能,且与累积剂量无关。糖皮质激素间断静脉冲击治疗可抑制免疫功能,高剂量组免疫功能抑制更为明显。提示间断静脉冲击治疗临床有效,副作用小。