研究目的(1)探讨超声引导下射频消融法(RFA)治疗甲状腺良性实性结节术前消融风险评估意义及对策；(2)评价甲状腺结节RFA时用“半消融杠杆撬离法”预防热损伤的有效性；(3)探讨超声造影在评价甲状腺结节RFA消融效果中的应用价值；(4)探讨甲状腺良性实性结节RFA的近-中期疗效和影响因素；(5)评价RFA对甲状腺功能的影响。一.资料与方法1.1临床资料2010年10月至2013年12月,在我院行超声引导下RFA治疗233例337个甲状腺良性实性结节,女175例,男58例,年龄13～71岁,平均(40.68±11.76)岁。154例单发结节,79例多发结节。结节位于左侧叶205个,位于右侧叶132个；长径1.00-5.90cm,平均(2.40±1.12)cm。所有患者术前均签署知情同意书。1.2仪器设备1.2.1射频仪：(1)美国RITA1500X型射频仪,功率35W,温度103℃,消融时间2.0min/针。用17G×10cm单极射频针,单针消融灶长1.0-3.0cm、直径1.0cm。(2)德国Olympus Celon AG型射频仪,功率5W。用18G×10cm单针双极式射频针,单针消融灶长1.Ocm、直径0.6cm。1.2.2超声仪：Philips iU22超声诊断仪,用L9-3型及L12-5型高频线阵探头,用于术中引导以及术前、术后和随访时常规超声、超声造影检查。超声造影剂为SonoVue (Bracco, Italy)。1.3方法与步骤1.3.1术前评估(1)甲状腺功能(FT4、FT3、TSH、TGAb、TPOAb)。(2)临床评估：美容评分采用5分法按照以下标准进行评价：0分,无肿块；1分,不可视也不可触及肿块；2分,不可视但可触及肿块；3分,仅吞咽时可视肿块；4分,轻易可视肿块。症状评分用0～10cm视觉直观模拟尺评价。(3)常规超声：测量结节相互垂直的三个最大径线(长径a、宽径b、厚径c),计算其体积(V=0.525xabc)。彩色血流评分采用5分法按照以下标准进行评价：0分无血流,1分少量点状血流,2分血流小于25%,3分血流占25%-50%,4分血流大于50%)。(4)超声造影：超声造影评分采用5分法按照以下标准进行评价：0分无增强,1分斑点样增强,2分均匀低增强,3分均匀等增强,4分均匀高增强。1.3.2纳入标准与排除标准(1)纳入标准①甲状腺单发或多发实性结节,最大长径在1.00-6.00cm之间；②穿刺活检病理诊断为良性病变；③有压迫症状、外观问题或担忧结节恶变且不愿手术切除者；④凝血功能、甲状腺功能正常者。(2)排除标准①甲状腺囊性、混合性结节,或结节最大长径<1.00cm或>6.00cm；②结节穿刺活检病理诊断为恶性病变；③甲状腺功能异常者；④有严重的心脑血管疾病者。1.3.3消融风险评估及预防方法(1)消融风险评估根据结节大小、毗邻关系及可能发生的并发症评估RFA治疗风险,将233例337个结节分为低风险结节和高风险结节两类：①66例107个低风险结节,其中50个结节位于腺体中央,36个结节毗邻颈前肌群或皮肤,21个结节毗邻气管；②167例230个高风险结节,其中45个结节毗邻颈动脉,76个结节毗邻“危险三角区”,109个结节毗邻多种重要结构。(2)预防方法RFA时预防热损伤方法有2种：①“液体隔离带法”(即在腺体与重要结构之间注射适量生理盐水形成约3～5mm宽的“液体隔离带”)。②“半消融杠杆撬离法”(即在消融结节边缘组织时,将射频针的消融半径覆盖或超过结节边缘,启动消融后,当射频针周围出现适量气化区时,上抬或下压射频针杆,使结节与重要结构的间距增大)。1.3.4消融方法患者仰卧位,以枕垫肩,颈部后仰,充分暴露颈部。超声扫查后确定最佳穿刺路径,用2%利多卡因在穿刺点行局部浸润麻醉,超声引导下将射频针准确插入结节内部,用连续移动法或多平面组合法消融。常规超声实时监测消融过程中结节的回声变化,当强回声气化区完全覆盖并超过结节边缘时消融停止。用超声造影方法评价消融范围,如有残留则及时补充消融。术毕局部按压30-60min。记录治疗时间、消融针数及并发症情况。1.3.5随访(1)随访间隔：RFA后1、3、6个月各随访一次,半年后每隔6个月随访一次。(2)常规超声：测量结节相互垂直的3个最大径线,计算其体积、体积缩小率[VRR=(Vo-V)/V0×100%, V0:术前体积,V：随访时体积],以及结节消失率。(3)彩色血流显像及超声造影：评价结节有无残余灶或复发,记录彩色血流评分、超声造影评分。(4)临床评估(美容评分、症状评分)。(5)甲状腺功能(FT4、FT3、TSH、TGAb、TPOAb)。(6)随访并发症的转归。二.结果2.1治疗233例337个甲状腺良性实性结节均成功完成了超声引导下RFA治疗,未中转开放手术。治疗时间15～120min,平均(43.92±15.14)min。单个结节消融针数3-30针,平均(7.36±4.12)针。RFA后31个结节有少量残余灶,均于随访3-6个月内补充RFA后完全消融。2.2并发症(1)5例(2.15%)发生喉返神经损伤,观察1-3个月内声音恢复正常,未发生永久性喉返神经损伤。(2)5例(2.15%)发生出血,及时局部按压30-60min内止血,随访1-2周内血肿吸收。(3)大多数患者术中疼痛、可忍受。对不可忍受的疼痛,于甲状腺前被膜与颈前肌群之间注射适量2%利多卡因可止痛。所有患者均未发生结节破裂、感染、皮肤烧伤、气管损伤、食管损伤、颈动脉损伤等并发症。2.3预防热损伤方法(1)66例107个低风险结节：①50个结节位于腺体中央、直接安全消融。②36个结节毗邻颈前肌群、皮肤和21个结节毗邻气管,RFA时用“半消融杠杆撬离法”均有效避免热损伤。低风险结节RFA时预防热损伤方法的使用率为53.27%(57/107)。(2)167例230个高风险结节：①45个结节毗邻颈动脉,RFA时用“半消融杠杆撬离法”均有效避免热损伤。②76个结节毗邻“危险三角区”,其中46个RFA时用“半消融杠杆撬离法”均有效避免热损伤；30个RFA时用“液体隔离带法”预防、28个有效避免热损伤,2例发生喉返神经损伤。③109个结节毗邻多种重要结构,其中102个用“半消融杠杆撬离法”预防、101个有效避免热损伤,1例发生喉返神经损伤；7个用“液体隔离带法”预防、5个有效避免热损伤,2例发生喉返神经损伤。高风险结节RFA时预防热损伤方法的使用率为100.00%(230/230)。(3)“半消融杠杆撬离法”与“液体隔离带法”比较：①毗邻“危险三角区”的结节RFA过程中,用“半消融杠杆撬离法”与“液体隔离带法”预防热损伤时喉返神经损伤率分别为0.00%、6.67%,差异无统计学意义(P=0.153)。②毗邻多种重要结构的结节RFA过程中,用“半消融杠杆撬离法”与“液体隔离带法”预防热损伤时喉返神经损伤率分别为0.98%、28.57%,差异有统计学意义(P=0.010)。2.4随访情况随访时间1-24个月,平均(14.21±8.72)个月。RFA治疗的233例患者在术后1、3、6、12、18、24个月依次分别随访233例、216例、192例、146例、117例、117例,失访率依次分别为0.00%、7.30%、17.60%、37.34%、49.79%、49.79%。2.5声像图变化2.5.1二维灰阶图像(1)RFA前所有结节边界清楚,形态规整,内部回声：低回声158个,等回声96个,高回声83个。(2)RFA后即刻所有结节均被斑片状强回声气化区完全覆盖。(3)随访时所有结节内部回声减低。2.5.2彩色血流显像(1)RFA前所有结节均有彩色血流信号,彩色血流评分1-4分,平均(2.03±0.91)分。其中112个结节彩色血流评分1分,126个结节彩色血流评分2分,76个结节彩色血流评分3分,23个结节彩色血流评分4分。(2)RFA后即刻结节内彩色血流信号消失或显著减少,彩色血流评分0-1分,平均(0.02±0.13)分。其中331个结节彩色血流评分0分,6个结节彩色血流评分1分。(3)随访1个月时,结节彩色血流评分0-1分,平均(0.01±0.09)分。其中有334个结节彩色血流评分0分,3个结节彩色血流评分1分。随访3-24个月间,所有结节无彩色血流信号,彩色血流评分0分。2.5.3超声造影(1)RFA前所有结节均有造影剂灌注,超声造影评分1-4分,平均(2.73±0.66)分。其中28个结节超声造影评分1分,46个结节超声造影评分2分,251个结节超声造影评分3分,12个结节超声造影评分4分。(2)RFA后即刻一次性完全消融率为90.80%,结节超声造影评分0-1分,平均(0.09±0.29)分。其中306个结节超声造影评分0分；31个结节超声造影评分1分。(3)随访1个月时,结节超声造影评分0-1分,平均(0.08±0.27)分。其中有311个结节超声造影评分0分,26个结节超声造影评分1分。随访3-24个月间,所有结节内呈无增强,超声造影评分0分。(4)RFA后即刻,超声造影与彩色血流显像对残余灶的检出率分别为9.20%(31/337)、1.78%(6/337)。随访1个月时,超声造影与彩色血流显像对残余灶的检出率分别为7.72%(26/337)、0.89%(3/337)。超声造影对RFA后和随访时残余灶的检出率高于彩色血流显像(P=0.000)。2.6临床评估2.6.1美容评分(1)RFA前美容评分1-4分,平均(2.49±1.11)分。其中90个结节轻易可视,美容评分4分；60个结节于患者吞咽时可视,美容评分3分；111个结节不可视、但可触及,美容评分2分；76个结节不可视、也不可触及,美容评分1分。(2)RFA后1、3、6、12、18、24个月,平均美容评分依次分别为(1.77±0.97)分、(1.35±0.84)分、(1.18±0.80)分、(1.13±0.76)分、(0.97±0.75)分、(0.96±0.79)分。(3)最后随访时美容评分0-4分,平均(0.97±0.75)分。291个结节RFA后患者的外观问题消失,其中216个结节不可视、也不可触及,美容评分1分；75个结节消失,美容评分0分。2.6.2症状评分(1)RFA前症状评分0-10分,平均(4.19±2.42)分。39个结节导致患者明显不适、难忍受,症状评分8-10分；146个结节导致患者不适、可忍受,症状评分4-7分；147个结节使患者略有不适,症状评分1-3分；5个结节不导致任何症状,症状评分0分。(2)RFA后1、3、6、12、18、24个月,平均症状评分依次分别为(3.23±2.15)分、(2.42±2.21)分、(1.59±1.85)分、(1.07±1.54)分、(0.67±1.24)分、(0.52±1.11)分。(3)最后随访时症状评分0-7分,平均(1.16±1.66)分。其中196个结节RFA后患者症状完全消失,症状评分0分。2.7RFA后结节体积变化2.7.1结节体积RFA前结节体积0.14-32.49ml,平均(5.01±6.59) ml。RFA后1、3、6、12、18、24个月,结节平均体积依次分别为(3.04±4.82) ml、(1.87±3.36) ml、(1.46±2.82) ml、(1.18±2.49) ml、(0.81±1.81) ml、(0.75±1.74) ml。最后随访时结节平均体积为(0.98±2.03)ml。在随访3-24个月间有75个结节基本消失,消失率为22.26%。随访6个月时有31个结节基本消失,消失率为11.65%。2.7.2结节体积缩小率RFA后随访1、3、6、12、18、24个月,结节平均VRR依次分别为(41.39±17.05)%、(69.41±14.94)%、(81.65±12.53)%、(87.39±10.42)%、(91.65±7.49)%、(92.72±6.73)%。RFA后随访3、6个月时,结节VRR>50%的比例分别占92.06%、98.12%。2.7.3结节RFA疗效分析(1)RFA后随访1-24个月间,随访时间、结节术前超声造影评分和体积对结节VRR有显著性影响(P=0.000),回归方程为：VRR=93.444+1.231×随访时间-9.018×术前超声造影评分-0.606x术前体积。(2)超声造影评分≤2与≥3的结节RFA后6个月平均VRR分别为(90.87±11.12)%、(78.49±11.39)%,RFA后24个月平均VRR分别为(98.46±2.52)%、(91.27±6.70)%。(3)体积≤4ml与>4ml的结节RFA后6个月平均VRR分别为(84.41±9.10)%、(77.08±15.76)%,RFA后24个月平均VRR分别为(94.63±4.06)%、(89.78±8.77)%。2.8甲状腺功能(1)RFA前所有患者FT4、FT3、TSH、TGAb、TPOAb均正常。(2)RFA后1周98.28%的患者FT4、FT3、TSH、TGAb、TPOAb均正常。仅1例TSH略降低；1例TSH降低, FT4、FT3升高；1例TSH降低,TGAb、 TPOAb升高；1例TGAb、TPOAb升高。该4例患者无明显症状、未治疗,术后1个月恢复正常。(3)RFA后1、12、24个月所有患者FT4、FT3、TSH、TGAb、TPOAb均正常。三.结论(1)RFA治疗甲状腺良性实性结节创伤小、疗效好,可显著缩减结节体积,明显改善患者症状及外观问题,且对甲状腺功能影响小。(2)甲状腺结节RFA术前消融风险评估有助于并发症的预防。(3)甲状腺结节RFA时用“半消融杠杆撬离法”可有效预防热损伤重要结构,且操作简便,有一定的临床应用价值。(4)超声造影是评价甲状腺结节RFA消融效果的有效方法,可及时检出残余灶、指导补充消融。