冠状动脉性心脏病（coronary artery disease,或 coronary heart disease,即冠心病）是最常见的心血管疾病之一。随着社会的发展和不健康生活方式的流行,冠心病呈现发病年龄年轻化、病情复杂化的趋势。冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting,CABG）是冠心病最完全和最持久的治疗方式,尤其对于冠脉多支病变、合并糖尿病等合并症的患者,CABG可为患者带来明显获益。随着人群预期寿命的不断延长,CABG患者回归正常生活及工作的需求也持续增长,如何有效降低CABG手术近远期不良事件发生率,维持血运重建的长期治疗效果并改善患者预后,是冠心病外科领域始终关注的重要话题。急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS）是冠心病的主要表现之一。联合阿司匹林和P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板药物治疗（dual antiplatelet therapy,DAPT）可显著降低ACS患者死亡率和心梗等缺血事件发生率,并已成为这类患者的标准药物治疗策略。然而,约10%的ACS患者需要接受CABG进行外科血运重建,对于这类患者,如何平衡术前停用DAPT导致的缺血事件风险和持续使用DAPT造成的手术相关出血风险一直是外科医生面临的难题,国际上对CABG术前DAPT最佳停药时间与最佳外科手术时机选择仍然缺乏统一认识。此外,现行指南建议ACS患者CABG术后继续使用DAPT进行二级预防,但相关推荐主要基于专家共识以及有限的低级别证据,这种策略的实际有效性与安全性尚不明确。同时,尽管阿司匹林己经成为CABG患者术后二级预防药物治疗的基石,但由于潜在的阿司匹林抵抗以及系统性高凝状态等因素,CABG术后静脉桥血管衰败率及不良心脑血管事件发生率仍然较高。DAPT是否是更好的CABG二级预防抗血小板治疗策略,以及其在重要临床人群中的有效性和安全性亟需进一步研究。针对以上冠心病外科临床实际需求缺口与指南关键证据不足的问题,本研究围绕双联抗血小板药物治疗在CABG人群中的应用相关核心问题开展了系列分析。本研究首先探讨了正在接受阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗的ACS患者CABG术前氯吡格雷停药时间与围术期不良心脑血管事件以及出血事件、血制品使用的关系,然后评价了阿司匹林联合氯吡格雷作为CABG术后二级预防抗血小板药物治疗的有效性与安全性,最后对CABG二级预防新型抗栓治疗策略的研究进展及关键证据进行了总结和展望。主要研究内容如下:第一部分急性冠脉综合征患者冠状动脉旁路移植术前氯吡格雷停药时间与围术期不良心脑血管事件及出血事件的关系目的对于正在接受DAPT治疗并计划行CABG的ACS患者,术前应该如何进行抗血小板治疗以最大限度保留其缺血保护作用同时降低手术相关出血及输血风险仍不清楚。本研究旨在分析ACS患者CABG术前持续使用氯吡格雷至术前5天以内与围术期主要不良心脑血管事件、出血并发症的关系,并探索术前氯吡格雷的最佳停药时间。方法研究连续纳入2013年1月1日至2017年3月31日在中国医学科学院阜外医院入院诊断为ACS并接受了初次单纯CABG的成年患者,并根据术前氯吡格雷使用时间将患者分为术前5天以内使用氯吡格雷组与术前停用氯吡格雷5天以上组。主要研究终点为术后30天内由全因死亡、心梗、卒中构成的复合终点,次要终点包括出血学术研究联盟定义的CABG相关大出血事件、围术期输血制品等。本研究使用基于倾向性评分的逆概率加权方法校正研究组间患者基线资料。结果一共5543名患者纳入本研究的主要分析,其中820名患者（14.8%）CABG术前5天以内接受了氯吡格雷治疗（即氯吡格雷≤5天组）,4723名患者术前5天内未接受氯吡格雷治疗（即氯吡格雷>5天组）。使用逆概率加权方法校正患者基线资料后,CABG术前5天以内接受氯吡格雷治疗较术前停用氯吡格雷5天以上显著增加术后30天主要不良心脑血管事件风险（4.3%vs 2.0%;odds ratio[OR],1.63,95%confidence interval[CI],1.16-2.29;P=0.005）,尤其是卒中风险（2.0%vs 0.6%;OR,3.13,95%CI,1.82-5.39;P<0.001）,但两组患者全因死亡率、心梗事件发生率并无统计学差异。术前5天以内接受氯吡格雷治疗也与更多的围术期大出血事件（OR,2.01,95%CI,1.56-2.58;P<0.001）、输血制品（OR,2.05,95%CI,1.82-2.30;P<0.001）和因出血再次手术（OR,1.49,95%CI,1.02-2.17;P=0.040）有关。随着氯吡格雷术前停药时间的延长,主要不良心脑血管事件、大出血事件、输血制品的发生风险均有逐步降低的趋势,但即使术前停用氯吡格雷3-5天,不良事件发生率仍显著高于停用氯吡格雷5天以上。结论对于因ACS接受CABG手术的患者,术前5天内使用氯吡格雷较停用氯吡格雷5天以上显著增加围术期主要不良心脑血管事件、大出血事件以及输血制品的风险。第二部分冠状动脉旁路移植术患者术后双联抗血小板药物治疗与预后分析目的指南推荐CABG患者术后如无禁忌症均应使用阿司匹林进行二级预防抗血小板治疗,但CABG患者术后不良心脑血管事件发生率仍然较高。本研究旨在探索单纯CABG患者术后使用阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板二级预防策略与患者临床结局的关系。方法研究连续纳入2013年1月1日至2017年12月31日在中国医学科学院阜外医院接受初次单纯CABG的成年患者,根据CABG术后抗血小板药物使用情况将患者分为阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板治疗组（DAPT组）与术后单纯阿司匹林抗血小板治疗组（单纯阿司匹林组）。主要研究终点为术后6个月内由全因死亡、心梗、卒中和再次血运重建构成的复合终点,即主要不良心脑血管事件（MACCE）。次要研究终点包括主要研究终点的各个组成事件,以及由院内因出血再次手术和出院后因出血再次住院构成的出血事件复合终点。研究使用基于倾向性评分的逆概率加权方法校正患者基线资料,使用加权Kaplan-Meier曲线进行生存描述,使用加权Cox 比例风险模型和竞争风险模型进行组间比较并计算风险比。结果一共18069名符合研究人群标准的CABG患者纳入分析,其中10854（60.1%）名患者术后接受了阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板治疗（DAPT组）。校正患者基线特征后,DAPT组患者术后6个月MACCE发生风险显著低于单纯阿司匹林治疗组（2.9%vs 4.2%;HR,0.65,95%CI,0.55-0.77;P<0.001）,并且全因死亡风险也更低（0.6%vs 0.9%;HR,0.61;95%CI,0.41-0.90;P=0.012）。校正死亡的竞争风险后,DAPT组心梗和卒中事件发生率均显著低于单纯阿司匹林治疗组。DAPT组与单纯阿司匹林组患者术后6个月大出血事件发生率无统计学差异（0.5%vs 0.4%;HR,1.11;95%CI,0.69-1.78;P=0.67）。亚组分析显示,DAPT 与 MACCE 事件的关系在急性冠脉综合征与稳定性冠心病患者、非体外循环与体外循环CABG患者、糖尿病与非糖尿病患者等重要患者人群中均保持一致。结论对于接受初次单纯CABG的患者,术后阿司匹林联合氯吡格雷的双联抗血小板二级预防策略较单纯阿司匹林显著降低主要不良心脑血管事件风险,同时不增加大出血事件发生率。