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前言 输血可能会引起感染、过敏、免疫力降低等各种并发症，减少术中输血是当前亟待解决的问题。急性等容血液稀释（acute normovolemic hemodilution，ANH）已被证实能有效地减少术中失血，但它费时费力，且有感染的危险。急性高容血液稀释（acute hypervolemic hemodilution，AHH）是指在术前输注一定量的晶体或胶体液而不采集自体血，术中出血量用等量的胶体液来补充，尿液和术野蒸发的水分均用等量的晶体液来补充，从而使血容量始终保持于术前高容状态。一种常用的稀释方法是在术前以50ml·min-1的速度按15ml·kg-1输入胶体液，使病人Hct降低，为避免高血容量所致的不良血流动力学效应，常采用吸入麻醉药、椎管内阻滞、血管扩张剂进行控制性降压（controlled hypotention，CH）来预防。AHH复合CH能够减少手术出血，降低异体输血率已得到国内外许多学者的认可，但AHH复合CH对组织器官氧供需平衡和组织灌注方面的影响报导较少。乳酸、混合静脉血氧饱和度（SvO2）、氧摄取率（ERO2）等是衡量全身组织器官氧供需平衡的可靠指标。本研究通过观察AHH与CH联合应用时血流动力学的变化，以及对血气、乳酸、离子和氧供需平衡的影响，评估联合应用的有效性和安全性。 实验材料 1．仪器：Detex．Omeda110麻醉机（美国）；惠普多功能监护仪（美国）；贝朗输液泵（德国）；Bayer血气电解质分析仪（美国）；强生全自动化学分析仪250型（美国）。 2．药品：6％羟乙基淀粉（贺斯，德国费森尤斯公司生产）；异氟醚（亚培制药）；硝普钠（北京，双鹤药业）。 实验方法 （一）病例选择 选择中国医科大学第一临床学院骨外科病人铭例，户‘SA分级I一n级，预行出血较多的择期手术，手术种类包括全镜关节置换术、胸椎和腰椎手术、骸臼骨折和股骨骨折内固定术等。术前无心、肝、肾等重要器官的功能障碍，无高血压和心肺疾病及血液系统疾病，血红蛋白（姚）>129·L!一’红细胞压积（Hct）>35%。将病人随机分为4组，每组12例。A组为对照组，B组为单纯控制性降压组，C组为单纯急性高容血液稀释组，D组为高容血液稀释复合控制性降压组。 （二）麻醉方法 所有病人术前30分安定10mg日服，阿托品仓，smg肌，注。静注咪哇安定0 .04mg·kg一’、芬太尼4ug。峪一‘、‘异丙酚1.5一2鸣·鳅一’、维库澳铰0，.1 mg·kg一‘后行气管内插管控制呼吸，」设置呼吸参数为:潮气量8一1o碰·kg一‘，呼吸次数12次/min。维库漠按间断静注维持肌松，异氟醚1一3%及NZO/O:按1:1吸人维持麻醉。麻醉诱导后行右颈内静脉穿刺置管人右心房，行挠动脉穿刺置管，留置尿管。术中四组病人均以.8一10司·kg一’·h一’的速度持续输注乳酸钠林格氏液，输人等量的胶体来补充失血量，等量的乳酸钠林格氏液来补充尿量，Hb<759·L一’时开始输血。 （三）稀释和降压 ·在麻醉插管后，C、D两组病人以50耐·n‘n一，的速度输注6%经乙基淀粉巧耐·kg一’，B、D组在开皮后约2o分钟左右（显露翁关节、卜椎体、骨折部位时）开始缓慢降压，持续静脉输注硝普钠（。，1一209·kg一’·min一’），术中根据降压目标调整硝普钠的用量，手术关键步骤结束时停止降压。 （四）观测指标 1.连续监测SBP、DBP、MAP’、HR、ECG、孙仇、Cvp和每小时尿量。 2.分别于插管后稀释前（T0）、稀释后即刻（T，）、.稀释后1小时（TZ）、术后即刻（毛）、术后24小时（几）分别采集混合静脉血和动脉血，，测定各时点的动脉血气包括Hb、Hct、动脉血氧含量（Ca仇）和离子，、乳酸，混合静脉血氧饱和度（S亏02）、血氧含量（C亏O:），计算动静脉血氧含量差C:(a一动q二caOZ一C、02和氧摄取率ERO:=（Ca02一价Olz）/C豆0乏。 3.记录术中失血量（根据吸引器中血量和估计纱布血量计算）、输液量和输血量。 （五）统计学处理， 所有数据用均数加减标准差（又士s）表示，组内比较用!t检验，组间比较用方差分析和q检验，P<0 .05为有显著性差异。实验结果 B、D组又时MAP明显低于术前;B组降压后HR显著增块;C、D组稀释后CVP显著增高，D组在降压期间CVP有所下降。B、D组术中失血量与A组比明显减少，C、D组术中的尿量明显多于A、B组。四组病人术后的Hb和Hct均明显低于术前，术后24小时D组Hb和Hct明显高于A组。四组病人术中pH值、乳酸、K‘、Na令、所心2、ERO:无显著差异。讨论 控制性降压用来减少术中失血已应用多年，单独应用时可能因血流缓慢而引起重要组织器官灌注不足，从而可导致脏器损伤。急性高容血液稀释与控制性降压联合应用可以取长补短，但实施的最大顾虑是容量过负荷有造成肺水肿的危险，以及是否会引起组织器官缺血缺氧。 AHH后容量负荷增高导致CVP的增高，增加了病人容量负荷过重的危险，用硝普钠扩血管后能够减轻容量负担过重，四组病人术后均无肺水肿和心衰等并发症的发生。此外，D组病人在整个术中除控制性降压时外，很少发生MAP和HR的骤然变化。因此，从维持血流动力学稳定上看，D组明显优于B、C组。 在手术