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研究背景:乳腺癌是全球女性发病率和死亡率最高的恶性肿瘤,且乳腺癌的发病率在包括中国在内的全球大多数国家仍呈上升趋势。外科手术是乳腺癌治疗的一种重要手段,乳腺癌常规手术治疗包括乳房手术和腋窝手术。上肢淋巴水肿是腋窝淋巴结清扫术后常见的并发症,以一侧手臂区域性肿大为特征。上肢淋巴水肿一旦发生,尚缺乏有效的治疗手段。因此,运用上肢淋巴水肿的危险因素建立一个可以定量预测上肢淋巴水肿发生风险的模型,准确而有效的预测上肢淋巴水肿发生的风险,对实现上肢淋巴水肿的早期预防至关重要。Bevilacqua等研究建立了上肢淋巴水肿发生风险的预测模型,但尚未在中国的乳腺癌患者人群中得到验证。关于乳腺癌术后上肢淋巴水肿的研究大多集中在临床危险因素的分析,而对于发病分子机制的研究则很少。有学者认为上肢淋巴水肿是由于手术后患侧上肢出现脂肪异常沉积、慢性炎症及纤维化,导致淋巴回流障碍。在淋巴水肿的小鼠模型上发现了调节脂肪细胞代谢的分子标记物也显著升高。作为脂质代谢的调控基因FADS1、FASN、SCD1、COX-2广泛参与体内能量转换及脂肪合成,是否会在上肢淋巴水肿中起到重要作用,尚无相关研究。第一部分:Bevilacqua乳腺癌术后淋巴水肿风险预测模型的模型外验证研究目的:验证Bevilacqua等建立的上肢淋巴水肿发生风险预测模型在广东地区乳腺癌患者人群中的适用性,为我国乳腺癌患者术后上肢淋巴水肿发生风险寻找准确有效的预测模型。研究方法:该研究共纳入409例接受乳腺癌手术和腋窝淋巴结清扫(Axillary lymph node dissection,ALND)(I和II级)的患者,中位随访期68个月(范围:60-83个月),两侧手臂体积相差大于200 ml,则确诊为上肢淋巴水肿。患者基线资料的比较运用t检验、卡方检验、Mann-Whitney U检验或Kruskal-Wallis H检验完成;运用未校准和校准的Cox回归模型,分析中国广东的乳腺癌人群上肢淋巴水肿危险因素;利用Kaplan-Meier生存曲线分析患者基线资料与预后的关系,Kaplan-Meier生存分析用于计算累积无上肢淋巴水肿患者的生存率;ROC曲线用于评估模型的识别能力,校准曲线计算和绘制每个亚群平均预测概率和实际概率的曲线;Hosmere-Lemeshow检验用于评估预测值与实际值的拟合程度,P>0.05表示模型拟合较好,预测值与实际值没有差别。所采用统计软件为STATA(SE13.0,Stata Corp LP,College Station,TX),P<0.05认为差异有统计学意义。研究结果:1.中位随访期68个月(范围:60-83个月),纳入患者发病年龄为24-89岁,平均年龄47.2岁。2.多因素COX比例风险回归模型分析结果表明,肿瘤大小(p<0.0001,HR:6.681,95%CI:2.388-18.691),Ki-67表达情况(p<0.0001,HR:0.028,95%CI:0.013-0.063)及TNM分期(p=0.001,HR:3.791,95%CI:1.706-8.421)是乳腺癌患者无复发生存期(relapse free survival,RFS)的独立预后因素,肿瘤大小(p=0.001,HR:0.035,95%CI:0.005-0.259),淋巴结分期(p<0.0001,HR:5.917,95%CI:2.694-12.993)及Ki-67表达情况(p<0.0001,HR:30.319,95%CI:13.250-69.374)是总生存期(Overall Survival,OS)的独立预后因子。3.纳入的409例样本5年上肢淋巴水肿事件累积发生率为22.3%,上肢淋巴水肿年发生率自随访1年后显著增加,之后几乎呈线性增加。4.较高的体质指数(HR=1.06,95%CI:1.00-1.13)、新辅助化疗(HR=3.76,95%CI:2.29-6.20)、更大范围的腋窝手术(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ级vs I/II级:HR=2.39,95%CI:1.30-4.37)和放疗(HR=4.90,95%CI:1.90-12.5)在我们纳入的人群中是上肢淋巴水肿发生的独立危险因素。5.模型的AUC值为0.706(95%可信区间:0.648-0.752),Bevilacqua上肢淋巴水肿风险预测模型2在我们纳入的人群中具有较好的识别能力。6.预测模型定义的高危亚组淋巴水肿的累积风险显著高于低危亚组(P<0.01)。7.上肢淋巴水肿的预测风险与实际风险没有显著差异(Hosmer-Lemeshow检验,P=0.0634),这说明Bevilacqua上肢淋巴水肿风险预测模型2拟合较好,预测值与实际值没有差别。研究结论:1.该研究证实了Bevilacqua上肢淋巴水肿风险预测模型2在广东地区乳腺癌人群中具有较强的识别能力。2.Bevilacqua上肢淋巴水肿风险预测模型2在广东乳腺癌人群中准确有效。3.需要开展更多的研究来评价其他的影响因素(生活方式、行为等)对预测模型的影响。第二部分:脂代谢调控基因在淋巴水肿患者中的表达情况研究目的:探讨乳腺癌术后上肢淋巴水肿组织标本中脂质代谢的变化及脂质代谢基因FADS1、FASN、SCD1、COX-2的表达情况及临床意义。研究方法:收集本院2010年1月—2014年6月期间在江门市中心医院接受乳腺癌腋窝淋巴结清扫术,且在术后3年内发生上肢淋巴水肿的患者60例作为实验组,根据患者临床特征匹配术后3年内没有发生上肢淋巴水肿的患者60例作为对照组,两组患者分别选取癌组织和癌旁组织,通过油红O染色观察水肿组和非水肿组的组织样本中脂肪细胞形态学的变化;通过免疫组化法观察脂质代谢基因在两组患者中的染色情况;通过PCR(q RT-PCR)法检测脂质代谢基因在水肿组和非水肿组患者中的表达情况,明确脂代谢基因与上肢淋巴水肿的相关性。研究结果:通过对两组样本各60例进行油红O染色发现,非水肿组的癌组织和癌旁组织中,红染的区域较少,红染的程度较浅;而水肿组的癌组织和癌旁组织中,红染的范围较广且较深,在癌旁的正常组织中可见大量的脂肪聚集形成空泡脂肪细胞。通过免疫组化检测发现,与非水肿组对比,水肿组的癌组织和癌旁组织中,脂代谢基因FASN、SCD1、COX-2的染色强度高(P<0.05);而FADS1在两组中染色情况的差异不显著(P=0.453)。通过进一步对两组标本行RT-q PCR检测发现,在mi RNA水平验证了脂代谢基因FASN、SCD1、COX-2在水肿组的癌组织和癌旁组织中均高表达(P<0.05),而FADS1基因的表达差异则不显著(P=0.145)。研究结论:水肿组的样本中的脂肪含量比非水肿组样本中的脂肪含量高,脂质代谢基因FASN、SCD1、COX-2在水肿组的癌组织和癌旁组织中高表达,提示可能与上肢淋巴水肿的发生密切相关,乳腺癌术后上肢淋巴水肿可能与患者自身体内的脂肪代谢异常相关,为后续机制的探讨提供了思路。