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背景与目的： 非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)的发病率和死亡率位居世界首位，多数病人确诊时已处于晚期，预后差，疗效差，表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(EGFR-TKIs)治疗晚期非小细胞肺癌疗效显著提高，且安全性好，但最终仍会耐药导致肿瘤进展。EGFR-TKIs耐药机制复杂，应对困难，这也是目前研究的热点，本研究旨在探索应对EGFR-TKIs治疗晚期NSCLC获得性耐药的方法。 1.研究水飞蓟宾对肺癌细胞A549/H1650增殖、迁移的影响及与吉非替尼联合应用的协同作用，观察水飞蓟宾对A549/H1650的上皮间质化(EMT)主要调控蛋白的作用，观察其逆转上皮间质化增强吉非替尼敏感性抗耐药的作用。 2.研究EGFR-TKIs治疗晚期NSCLC长期获益后获得性耐药的患者，化疗后再次应用EGFR-TKIs的疗效。 3.研究厄洛替尼或吉非替尼治疗晚期非小细胞肺癌获得性耐药后阿法替尼治疗效果。 4.探索晚期NSCLC使用埃克替尼获得性耐药后加大剂量继续治疗的疗效。 方法： 1.用MTT法检测水飞蓟宾、吉非替尼及两药联用对A549、H1650细胞增殖的影响;用划痕愈合试验和Transwell迁移小室试验检测水飞蓟宾、吉非替尼及两药联用对肺癌细胞运动、迁移能力的影响。用Western Blotting试验检测水飞蓟宾、吉非替尼及两药联用对A549/H1650细胞中EMT及PI3K/AKT蛋白水平表达的影响。 2.前瞻性对EGFR-TKIs治疗晚期NSCLC长期获益后获得性耐药的患者，先化疗，后再次应用EGFR-TKIs治疗，依据RECIST标准评价疗效，比较再使用同一种EGFR-TKI与另一种EGFR-TKI的疗效。 3.厄洛替尼或吉非替尼治疗晚期非小细胞肺癌获得性耐药后的患者，给予阿法替尼50mg，每日口服至疾病进展或毒副反应不能耐受，每6周1次CT扫描作疗效评价，每4周1次作健康相关的生活质量评估。 4.埃克替尼治疗的晚期非小细胞肺癌获得性耐药后，根据病情发展快慢，采用逐片加量和逐倍加量的形式进行治疗，增大的SD或肿瘤无变化但肿瘤标志物持续升高的患者采用逐片加量的形式，PD患者采用逐倍加量的形式，按RECIST1.1标准进行疗效评价，按照NCI-CTC3.0标准评估不良反应。 结果： 1.浓度为1μmol/L的吉非替尼和100μmol/L浓度的水飞蓟宾对A549有一定的抑制作用，40μmol/L浓度的水飞蓟宾能抑制H1650的生长，二者联合作用比单药作用明显增强(P＜0.05)，有明显的浓度依赖性;在划痕愈合试验中，水飞蓟宾和吉非替尼降低了A549/H1650细胞的运动性，并呈剂量依赖性，两药联用作用更强。Western blot显示，水飞蓟宾和吉非替尼单药处理A549和H1650细胞后，EGFR的表达降低，PI3K/AKT的表达降低，E钙黏蛋白的表达增加，N钙黏蛋白和波形蛋白及下游EGFR信号通路下调，两药联用作用更明显，抑制上皮间质化从而对抗EGFR-TKI耐药。 2.初次使用EGFR-TKIs的中位无进展生存期为19个月，两次应用EGFR-TKI的间隔时间在4--15个月，13例再用同一种EGFR-TKI（同药组），14例再用另一种EGFR-TKI（换药组），总疗效:完全缓解(CR)为1例(3.7％)，部分缓解(PR)为8例(29.6％)，稳定(SD)为14例(51.9％)，进展(PD)为4例(14.8％)，有效率RR为33.3％，疾病控制率(DCR)为85.2％(95％ CI为62-94％)，再使用EGFR-TKI的mPFS为6个月，同药组CR为1例(7.6％)，PR为2例(15.4％)，SD为8例(61.5％)，RR为23％，PD为2例(15.4％)，DCR为86.4％，mPFS为5个月，换药组CR为0例，PR为6例(42.8％)，SD为6例(42.8％)，进展为2例(14.3％)，RR为42.8％, mPFS为9.5个月，DCR为85.7％，两组DCR用精确概率法计算P＞0.05，无显著性差异，两组的PFS P＜0.05，有显著性差异(Logrank检验);再使用的PFS换药组明显长于同药组。 3.吉非替尼或厄洛替尼治疗晚期非小细胞肺癌患者获得性耐药后，26例使用阿法替尼治疗，4例确认为PR，总的反应率(ORR)为15.3％(95％ CI，4％ to35％)，18例(69.23％)稳定，9例(50％)疾病稳定超过7个月，疾病控制率为84.6％(22/26)，中位无进展生存期(mPFS)为5.85个月(95％ CI，3 to13.7月)，中位总生存期(mOS)为17.9 months(95％CI8.6，NA)，治疗耐受性良好。 4.常规剂量的埃克替尼治疗晚期非小细胞肺癌获得性耐药的25例患者，加倍剂量16例，逐片加量8例，脉冲式加量1例，2例无法评价疗效，23例可评价病例均有效，8例(34.5％)(PR(2例为逐片加量)，13例(56.5％) SD，症状缓解，肿瘤标志物下降或稳定，疾病控制率DCR91.3％，2例(8.7％)PD，7例患者后因经济困难恢复常规剂量而病情进展，中位PFS4.5个月，不良反应没有增加。 结论： 1.水飞蓟宾对肺癌细胞A549/H1650有一定的抑制作用，而且对吉非替尼有增敏作用，抑制肺癌细胞的上皮间质化，这为水飞蓟宾联合吉非替尼治疗晚期非小细胞肺癌、逆转EGFR-TKI获得性耐药提供了理论依据。 2.EGFR-TKIs治疗晚期NSCLC长期获益后获得性耐药的患者，先化疗、后再次应用EGFR-TKIs，大部分患者仍可获得长时间的疾病控制。 3.厄洛替尼或吉非替尼治疗晚期非小细胞肺癌获得性耐药后，恰当使用阿法替尼也是一种较好的应对方法。 4.埃克替尼治疗晚期NSCLC获得性耐药后采用不同形式加大剂量继续治疗是安全有效的。