脓毒症是指由于感染引起的全身炎症反应综合症，并可以导致严重脓毒症（感染继发急性器官功能障碍）或脓毒性休克（严重脓毒症加之液体复苏不能逆转的低血压状态）。严重脓毒症和脓毒性休克是ICU主要死亡原因，脓毒症的及时诊断及治疗是影响脓毒症患者病死率的重要因素。脓毒症通常会有明显的临床表现，但是这些临床表现并不是感染所特有的，非感染疾病有时也表现为脓毒症样的特征。而抗生素应用往往也是根据这些非特异临床表现，这不但影响脓毒症的诊断，也影响脓毒症患者治疗。降钙素原（PCT）及C-反应蛋白（CRP）是诊断脓毒症的主要生物标志物。通常情况下，当机体受到内毒素刺激3-4小时后，降钙素原被释放进入循环，并在8-24小时后达到高峰，研究证实降钙素原可以作为危重病患者诊断感染的有效标志物。CRP主要是在白细胞介素-6刺激下由肝脏合成，在临床上CRP是最常用的炎症反应标志物，对于筛选危重患者、诊断感染及评估患者对于抗生素治疗的反应性方面有较好的价值。为了提高脓毒症的诊断精确性，可以采用两种标志物联合检测，如传统标志物与新标志物的联合，而对于PCT与CRP检测来估危重患者脓毒症的临床研究十分有限，且缺少深入的研究资料，特别是缺少两者联合检测的相关研究，而对于CRP指导脓毒症患者抗生素应用方面研究更少。因此本研究的目的是评估CRP、PCT及两者联合检测对于危重患者脓毒症的临床意义，并探索了CRP流程指导危重患者抗生素的价值。1. C反应蛋白（CRP）与脓毒症诊断与预后关系的探讨本研究采用回顾性分析方法，所有收集资料来自于吉林大学第一医院重症医学科的2012年1月至2012年12月ICU病房住院患者。纳入标准：年龄大于18周岁，进入ICU病房初始6小时内曾进行过C反应蛋白检测并有原始记录。排除标准：对不能明确是否感染，ICU停留时间小于72小时，以及临床资料不完整者均排除在本研究之外。结果：共纳入危重患者109名，其中脓毒症所占比例约为62%。脓毒症患者的CRP（中位数）为151.5（96.4–203.0）mg/L，非脓毒症患者CRP（中位数）为16.7（3.9–44.7）mg/L，两组比较有明显的统计学差异（P<0.01）。脓毒症组与非脓毒症组比较，SOFA评分、FiO2/O2、体温、机械通气比例、脓毒性休克比例等这些指标有明显的差别。多因素分析结果提示只有CRP、FiO2/O2、机械通气比例两组有明显的差别。为了获得CRP对于脓毒症诊断的精确性及临阈值，采用受试者特征曲线（ROC）分析，结果提示CRP的曲线下面积为0.89±0.04，对于脓毒症的诊断阈值为50.7mg/L，敏感性（%）及特异性（%）（95%可信区间）分别为90%（76%–98%），83%（45%–86%）。脓毒症组与初始C反应蛋白有相关性的为心率（R=0.32，p=0.01），肌酐（R=0.36，p<0.01）。而初始CRP在脓毒症患者的死亡组与存活组之间无明显差异。2. PCT与脓毒症诊断及预后关系的探讨本研究采用回顾性分析方法，所有收集资料来自于吉林大学第一医院重症医学科的2012年1月至2012年12月ICU病房住院患者。进入ICU病房初始6小时内曾进行过PCT检测并有原始记录。排除标准：对不能明确是否感染，ICU停留时间小于72小时，以及临床资料不完整者均排除在本研究之外。共纳入危重患者87名，脓毒症所占比例约为54%,脓毒症患者的PCT中位数为10.45（1.43–63.51）ng/ml，非脓毒症患者为0.37（0.07–1.92）ng/ml，两组比较有明显差异（p<0.01）。脓毒症组与非脓毒症组比较，SOFA评分，FiO2/O2（mmHg），体温，肌酐等这些指标两组有明显差别。多因素分析结果提示只有PCT及体温两组有明显差别。为了获得PCT对于脓毒症诊断的精确性及临阈值，采用ROC曲线分析。结果提示PCT的曲线下面积为0.83±0.04，PCT对于脓毒症的诊断阈值为1.1ng/ml，敏感性（%）及特异性（%）（95%可信区间）分别为81（70–92），70（56–84）。相关性分析中，脓毒症组与初始PCT有相关性的为心率（R=0.33，p=0.02）、肌酐（R=0.66，p<0.01）、血小板（R=0.51，p<0.01）、平均动脉压（R=0.49，p<0.01）、脓毒性休克（R=0.44，p<0.01）、PaO2/FiO2（R=0.38，p=0.01）及SOFA评分（R=0.67，p<0.01）。而初始PCT在脓毒症患者的死亡组与存活组之间无明显差异。3. c-反应蛋白联合降钙素原对于诊断危重患者脓毒症价值的探讨本研究采用回顾性分析方法，所有收集资料来自于吉林大学第一医院重症医学科的2012年1月至2012年12月ICU病房住院患者。纳入研究的患者包括年龄大于或等于18岁，在进入ICU后6小时有初始的CRP及PCT的检测结果。排除标准为诊断不明确及住院时间小于72小时者。联合诊断定义为单独的CRP或PCT联合PCT或CRP检测。当PCT及CRP同时阳性时为联合测试的阳性，而二者之一或两者均为阴性者即为阴性。联合测试与单独测试的比较方法是应用比较两者之间的优势比（OR）。同时检测CRP及PCT的危重患者共55名，脓毒症比例约为60%。在受试者特征曲线（ROC）分析，PCT的曲线下面积为0.81±0.06（95%可信区间（CI）：0.70–0.93），而CRP的曲线下面积为0.82±0.07（95%CI:0.67–0.96）。PCT诊断危重病患者脓毒症的最佳阈值为1.1ng/ml，应用这个阈值时，敏感性及特异性为83%和68%。CRP的最佳阈值为50.7mg/L，应用这个阈值时，敏感性及特异性为90%和79%，阴性诊断价值为83%。应用这两个阈值联合测试的敏感性为79%，特异性为86%，阳性诊断价值为90%。联合测试的优势比（odd ratio,OR）值为19，CRP的OR值为18，PCT的OR值为9，联合测试OR值大于PCT单独测试的OR值，而联合测试与CRP单独测试的OR值之间没有统计学意义的差别。4. CRP及PCT指导脓毒症患者抗生素应用价值比较的探讨本研究采用回顾性分析方法，所有收集资料来自于吉林大学第一医院重症医学科的2013年1月1日至2013年12月31日ICU病房住院患者。纳入研究的患者包括年龄大于或等于18岁，怀疑脓毒症并已应用抗生素者并根据CRP或PCT指导而停用抗生素者，如按CRP指导抗生素者分为CRP组，按PCT指导抗生素者分为PCT组。排除标准为金葡菌血症、免疫抑制的患者、诊断不明、ICU停留时间小于72小时者，以及未按生物标准物指导抗生素应用者。CRP为50mg/L作为区分严重程度界值，第4日CRP<25mg/L或第5日CRP下降>80%为停用抗生素的标准；PCT为1.0ng/ml作为区分严重程度的界值，第4日PCT<0.5ng/ml或第5日PCT下降<80%作为停用抗生素的标准。纳入113个脓毒症患者，其中CRP组50人，PCT组63人，两组患者在基本资料上，如年龄、性别、危重病评分、感染部位及感染的微生物种类上没有统计学差别；感染最常见的部位为肺、腹腔，而常见的细菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌及肠球菌。PCT组与CRP组比较其抗生素应用时间是相似的，而其他指标如ICU住院时间、感染复发等指标在两组间没有统计学差异；尽管PCT组患者在28天死亡率及28天生存曲线分析上表现出更高生存率的趋势，但这种差异并没有统计学意义。5.结论CRP不仅与感染密切相关，而且与脓毒症诊断的多项因素相关，因此，CRP可以作为脓毒症诊断的重要辅助指标。CRP诊断脓毒症的阈值（50.7mg/L），与诊断的敏感性、特异性密切相关，精准的诊断阈值是提高脓毒症诊断敏感性、特异性的根本保证。高水平的CRP可能是脓毒症急性肾损伤的危险因素。PCT作为脓毒症的生物标志物，在本组危重病患者中当诊断阈值为1.1ng/ml时敏感性与特异性最高。PCT与ICU脓毒症患者的严重程度有较好的相关性，特别是与平均动脉压、血小板、PaO2/FiO2呈明显负相关，而与心率、肌酐水平、脓毒性休克发生率及SOFA评分呈明显正相关。由于CRP具有较高的阴性预测价值（NPV），因此，更适宜用于危重患者脓毒症的排除性诊断。本组对照结果没有显示PCT优于CRP，采用PCT与CRP双阳性结果联合评估，对诊断具有更好的特异性及阳性预测价值（PPV）。CRP与PCT一样都可以作为脓毒症患者停用抗生素的指标。6.本研究创新性本研究提示CRP为50.7mg/L，PCT为1.1ng/ml作为诊断脓毒症的最佳阈值。本研究结果提示对于危重病来说，CRP检测由于具有较高的阴性预测价值，故适合脓毒症的排除性诊断。同时对于脓毒症的诊断上没有表明PCT优于CRP。而PCT和CRP的双阳性联合测试，由于其具有较高的特异性及阳性预测价值，故适合脓毒症的确定性诊断。本研究建立了CRP指导停用抗生素的流程并证明了其实用性，验证了CRP与PCT一样可以用来指导危重病患者的抗生素治疗。