一、研究目的和意义“看病贵”已经成为社会普遍关注的问题,如何实现“人人享受基本医疗卫生服务”,使百姓不再“看病贵”,是建设社会主义和谐社会的基础。药品市场混乱导致的“药价贵”成为“看病贵”的首要原因,因此药品领域改革成败关系到能否有效降低百姓的药费负担,解决“看病贵”问题。分析药品市场混乱的根源及作用机制,制定出“标本兼治”的政策方案,成为药品领域迫切需要解决的问题。然而,目前国内解决药品市场混乱的策略及研究,大都是针对药品市场中某一个或者某几个问题进行现状分析,据此提出解决问题的策略。由于缺乏对问题系统全面的认识,没有系统分析问题涉及的相关利益团体、各自的利益倾以及问题的根源和作用机制,同时在研究或者制定政策时还忽略了对各方利益的协调,最终出现“上有政策,下有对策”,很难达到政策效果。研究集成政策制定科学程序、市场分析理论、利益相关者分析等多种理论与方法,通过聚焦当前我国药品市场的相关利益团体及其指责的诸多问题,明确药品市场乱象,及其产生的根源与作用机制,研制理顺药品市场混乱现象、促进医药领域健康和谐发展的策略思路,为我国医药体系的深入改革提供科学的依据。二、材料与方法本研究选用“政策制定科学程序”可行性论证中的方法和步骤指导本次研究。运用零售商买方势力原理,确定医疗机构是形成扭曲药品市场导向的主要原因；运用利益相关者理论分析利益相关者的利益倾向及与药品领域问题的相互关系,明确药品市场混乱的根源和作用机制；运用定性定量多重论证法论证药品市场存在的问题、问题的表现形式以及关键策略对药品市场的影响。资料收集方法包括文献归纳分析、居民意向调查和基本情况调查、二级资料提取等。同时还采用多阶段分层整群随机抽样的方法,对山东、江苏常州、上海嘉定三地居民进行调查,收集居民对药价贵问题的看法。三、主要研究结果(一)药品领域及其相关利益团体的界定1、药品领域的界定：根据药品从研发到生产的全流程,确定本研究中涉及的药品领域包括药品研发机构、药品生产企业、各级药品批发机构、药品招标公司、医院、患者、以及药品监管部门。2、药品领域利益相关者的收集：通过文献归纳分析法、焦点访谈法以及多维细分法,明确药品领域利益相关者包括政府部门、卫生部门、物价部门、医保部门、药品监管部门、医疗机构、药品供应商、消费者等。(二)文献论证药品领域存在的问题收集2004-2008年专业期刊中药品相关文献共290篇,通过文献边界分析法确定我国医药领域大致包括以下26类大问题。药品研发问题1：研发药品品种重复多问题2：国有药企新药研发积极性不高、国家新药研发支持政策不到位问题3:儿童专用药品,罕用药品研发不足,满足不了临床需要药品生产问题4：药品生产厂家设备落后,低水平重复建设,入行门槛低,呈现百业经营药品问题5:药品生产过程操作不规范、药企生产项目文档不完备、药物说明书制作不规范问题6:药品生产中劣药、假药猖獗药品销售问题7：药品销售中不正当促销手段和方式多样,回扣、财物等商业贿赂现象盛行,尤其在新、特药经营中问题8:药品流通中劣药、假药严重问题9:以非法途径宣传广告,假药广告盛行问题10:药品零售药店经营操作不规范问题11：销售领域药价虚高问题12:医疗机构消极应对药品招标采购药品使用(医院中)问题13：基层医疗机构普遍缺乏药学技术人员,给患者的用药安全造成极大隐患问题14:医疗机构设备陈旧,药品储存条件差问题15:特殊疾病的药品和价格低廉的普药存在缺货现象问题16:政府补偿机制不到位,药品收入仍是主要补偿途径,“以药养医”没有改变药品使用(患者)问题17:缺乏基本用药知识,患者盲目用药问题18:百姓药物经济可及性差药品监管问题19:药品监管部门协作不力,如在药价调控、药品招标监管过程中缺乏通力协作问题20:药品定价机制不合理,政府对药价监管不力问题21：我国药品质量管理制度不健全,尤以农村地区为甚问题22:国家对药品流通领域缺乏合理监管问题23：药品集中招标采购制度存在许多弊端问题24:药品相关法律法规不健全问题25:国家对药品不良反应的监测与管理存在问题,鉴定结果难以达成共识问题26:基本药物供应及使用不足,基本药物制度尚不完善(三)利用相关利益团体利益倾向与问题产生之间的关系探讨,分析药品市场混乱的根源及作用机制1、药品领域相关利益团体相互指责问题分析针对药品领域,社会主要指责“基本药物供应及使用不足,基本药物制度尚不完善”,“销售领域中药价虚高”；物价部门主要指责“销售领域中药价虚高”；药监部门主要指责“药品监管部门协作不力”,“药品生产厂家设备落后,低水平重复建设严重,入行门槛低,呈现百业经营药品”,“基层医疗机构普遍缺乏药学技术人员,给患者的用药安全造成极大隐患”等问题；药品供应商主要指责“国有药企新药研发积极性不高、国家新药研发支持政策不到位”,“医药品相关法律法规不健全”等问题；医疗机构主要指责“政府补偿机制不到位”,“以药养医”没有改变等问题。2、问题的产生与相关利益团体利益倾向之间的关系探讨社会团体关注的是基本药物质优价廉、新药及专利药品价格合理,去除虚高定价成分,医生用药行为规范,减少不必要的药品资源浪费。因此指责由于“政府部门监管不力”,导致“药价虚高”,“药品销售不正当促销手段和方式多样,回扣、财物等商业贿赂现象盛行”,患者药费负担加重。由2008年居民健康状况调查可以看出,绝大多数居民认为看病贵的主要原因是药价贵(其中嘉定：80.43%,常州：75.81%,山东：80.77%)。在现行条块分割的管理方式下,政府部门在关注自身利益最大化的同时,还关注维持药品领域各方面关系的协调和平衡。卫生行政部门关注维持稳定的医疗环境,在条件允许的情况下为患者提供高质的医疗服务。面对药品市场现状,卫生行政部门指责“基本药物供应不足”,“药价虚高”,致使百姓药费负担加重,医患关系紧张。物价部门关注如何建立和完善价格监测和调控体系,指责“药价虚高”。药监部门关注增强自身的资源配置以及管辖权,以便更好的履行药品市场秩序监督的职责,指责“药品监管相关部门协作不力”,“基层医疗机构普遍缺乏药学技术人员”,难以有效实施药品监管职责,导致“劣药、假药猖獗”,“给患者的用药安全造成极大隐患”。药品供应商主要关注利益最大化以及自身竞争力的提高。指责国家缺乏对药品生产销售的总体规划,“药品生产厂家设备落后,低水平重复建设严重,入行门槛低,呈现百业经营药品”,“国家新药研发支持政策不到位、国有药企新药研发积极性不高”,使大多数企业的产品都为仿制品种,缺乏国际竞争力。医疗机构关注在正常运营机制下,能够得到合理补偿。认为社会反响强烈的问题,是政府主导的医疗机构补偿机制扭曲造成的,责任在政府。面对政府财政行为的变迁,医疗机构只能将谋求补偿的重点放在高新检查和药品收益上,客观上形成了“以药养医”的局面。3、药品市场混乱根源和作用机制分析我国的药品市场是典型的买方市场,而医疗机构又是药品的主要购买方和销售市场,占药品零售市场销售量的80%以上。因此医疗机构具有药品零售买方势力的特征,对药品购买拥有绝对主导权。这种情况下,药品供应商必须按照医疗机构这一巨大买方市场的需求进行调整。消费者在医疗机构进行药品消费时,只能买到由医疗机构筛选出来的药品种类和剂型(即高价药品),买方市场的需求偏好直接决定了药品市场供应的产品种类和结构,进而引发药品市场一系列混乱问题的产生。因此药品市场混乱的起点和主要诱因在医疗机构。由于政府对医疗机构投入不足,为了自身发展,医疗机构将补偿重点放在服务收费上。受服务收费价格制约,医疗机构无法从基本的卫生服务上得到补偿,转而通过15%的药品差价和能增加收益的项目获得补偿,于是高价药、大处方、滥用检查等成为医疗机构的普遍行为,医院通过尽量多处方药,处方贵药获得更多的政府额定的差价净收入,药品销售方在此方面与医院利益趋同。政府为了控制药价虚高,不断出台政策降低药价,企业为了规避降价政策,避免经济损失,同时迎合医疗机构喜用贵药的倾向,将降价药品通过改换剂型及规格的方式以新药重新上市,价格迅速翻倍。医疗机构和药企双方默契对药品市场的混乱起了推波助澜的作用,进一步导致药价虚高,产品结构失调,低水平重复的畸形发展趋势。(四)解决药品市场混乱的政策思路根据药品市场混乱的根源和影响因素,形成了增加财政投入,改变支付方式、理顺收费标准这三项“治本”的政策思路。前期研究显示,要解决药品市场混乱问题,必须设法切断补偿机制恶性循环环路,阻断医疗机构与药品之间的经济关联。经过对以上三项政策思路的进一步分析发现,解决药品市场混乱现状现实可操作的政策思路是“总额预算,按服务量支付”。该政策促使医疗机构减少不必要的诊疗项目、使用价廉质优药品,“主动控费”,增加医疗机构收益,从根本上切断医院和药品之间的经济关联,促使药品市场恢复薄利多销的秩序。(五)支付方式改革对药品市场的影响效果论证2006年如果采取药品平进平出以及高低价替换,医疗机构至少能够增加药品净收益1465.5亿元,增加的净收益为原药品收益的2.5倍数；即使药品高低价替换的比例仅为30%,药品收益也能达到772.5亿元,其中增加的收益为434.9亿元,支付方式改革为医疗机构增加了70%的药品收益。药品生产领域预计至少损失109.7亿元-171.0亿元,企业的倒闭率将达到69%-74%,涉及3230-3464家药品生产企业,在职职工62-67万人；药品流通领域毛利损失至少达到53.6-129.4亿元,药品流通企业的倒闭率将达到41-44%,涉及13292家药品流通企业。支付方式改革有助于整合资源,提高药品生产、流通企业的核心竞争力和管理水平。因此,如果实施“总额预算”基础上“按服务量收费”的组合型支付方式,医疗机构药品方面的收益将会有很大程度的提高,同时促进了药品上游企业整体素质的提高。二、研究创新之处(一)方法创新将利益相关者理论和买方势力理论运用于药品领域,分析药品市场混乱的根源和作用机制。研制了“总额预算+按服务量支付”对医疗机构药品收益、药品生产领域、流通领域影响的测算思路、测算步骤、测算公式,使用全国卫生决算资料数据进行支付方式改革对药品领域影响的模拟测算。(二)结果创新1、运用利益相关者理论,通过分析药品市场存在的问题,各利益相关者利益倾向及其关注的问题,利益相关者关注问题与市场存在问题之间的关系,明确药品市场混乱的根源和作用机制,为今后医疗卫生领域的政策研究提供新的切入点。2、从医疗机构药品购买特征分析药品市场存在的问题,明确药品市场问题的特征和表现形式,为药品市场的混乱现状和根源分析提供了有力的佐证。3、利用买方势力理论分析医疗机构的市场优势地位和对药品市场产品供应和产品结构的引导作用,明确医疗机构为药品市场混乱的起点,为进行其他课题的研究提供了思路。4、运用定量的方法详细论证了“总额预算+按服务量支付”对医疗机构药品收益、医疗行为、药品生产流通领域收益的影响,定量论证了支付方式的改变引发的社会震荡,为策略思路的实施和改进提供了科学的依据。