目的近年来，由于种种原因，导致已控制的传染病卷土重来，新发传染病不断出现。人类开始重新认识到，与传染病的斗争是持久的，传染病依然是危害人类健康的严重疾病。传染病疫情报告是控制传染病的有效手段之一。SARS疫情暴露了我国疫情报告系统“不完整、不准确、不及时”的严重缺陷。网络直报系统的启用，使得我国传染病疫情报告工作发生了质的飞跃，疫情报告质量有所提高，报告及时率得到改善，病例报告完整率也较以往有所提高。相对“不完整、不及时”，“不准确”尤为突出，在“不准确”中，传染病疫情漏报比较严重，而且农村传染病漏报尤其严重。我国农村人口占全国人口的70％，农村居民66％的门诊在村卫生室，16％的门诊在乡镇卫生院。农村卫生条件差，容易滋生和传播传染病，从2005年11月16日至2006年7月，我国共报告人感染高致病性禽流感19例，这其中除2例为城镇居民外，其余均为农村居民。所以广大的农村地区成为疫情报告的空白区是非常危险的。《传染病信息报告工作技术管理规范》要求，各级疾病预防控制机构每年至少1次对不同级别医疗机构进行法定传染病漏报调查，每3年至少1次对居民进行法定传染病漏报调查。各级别医疗机构定期或不定期对本院进行法定传染病漏报调查，大量文献记载了这些机构的传染病漏报调查结果，这类文章大多附有漏报原因分析，但是这些分析有下列不足之处：①所列问题确实是存在于医疗、卫生机构内影响传染病报告的主要因素，但是并非是全部原因；②对于这些问题的描述大多是定性的，缺乏定量的分析；③缺乏对问题产生根源的分析。本课题系世界银行贷款/国外政府赠款河南省非典项目子课题——河南省农村法定传染病报告信息传递机制研究的内容之一。通过对随机抽取的河南省嵩县和宜阳县农村基层传染病报告和管理人员进行调查，以期找出我省农村基层传染病漏报严重的根本原因之所在，以及各种原因在农村基层传染病漏报中所起的作用、所占的比例以及影响程度，分析所找出的问题的根本症结之所在，为课题下一步的干预提供理论依据，对进而为制定相关政策提供依据。材料与方法1．研究对象样本县县医院的全体法定传染病责任报告人、传染病疫情管理人员和管理人员，样本县全体乡卫生院管理人员、传染病疫情管理人员，样本乡乡卫生院全体法定传染病责任报告人，样本乡全体村医作为调查对象。2．抽样方法采用分层整群抽样方法，将河南省各县按照传染病报告水平分为高、中、低，从报告水平中等的县随机选择一个平原县宜阳县和一个山区县嵩县作为样本县，在每个样本县随机抽取3～5个乡镇作为样本乡，共抽出8个乡镇，分别是嵩县的车村镇、德亭乡、田湖乡，宜阳县的丰李镇、莲庄乡、韩城乡、柳泉镇、城关镇。3．调查内容采用问卷式调查，于2005年9月11～17日对嵩县和宜阳县进行调查。问卷系“河南省农村法定传染病报告信息机制研究”课题组设计的“县医院工作人员调查表”、“县医院传染病报告情况调查表”、“县级医院管理人员调查表”、“乡镇卫生院传染病报告情况调查表”、“乡镇卫生院管理人员调查表”、“乡镇卫生院业务人员调查表”和“村卫生室传染病报告情况调查表”。内容包括调查对象的一般情况，法定传染病的基本知识，法定传染病报告程序，法定传染病诊断，传染病报告的工具，传染病报告培训，传染病报告督导和检查，传染病报告制度及执行情况，传染病报告的管理情况以及被调查人对传染病报告的认识等。4．其他数据来源样本县县、乡医疗防疫机构收入、支出部分的数据来源于河南省2005年第一次农村卫生资源普查数据库。5．数据统计分析采用Excel 2000录入数据，在SPSS for Windows 13.0下进行数据分析处理，具体统计方法如下：①统计描述：均数、中位数、率、构成比②单因素统计推断：x~2检验、秩和检验、单因素方差分析③归因分析：logistic回归分析、多元线性回归分析结果1．一般情况：共调查各类调查对象943人，回收有效调查表910人份，调查表有效率回收为96.5％。其中村卫生室医务人员339份，乡卫生院医务人员210份，乡卫生院疫情管理人员51份，乡卫生院管理人员100份，县医院医务人员170份，县医院疫情管理人员4份，县医院管理人员36份。2．县、乡、村级医疗机构法定传染病责任报告人部分2．1法定传染病责任报告人调查结果比较2．1．1法定传染病知识掌握情况法定传染病基本知识的掌握情况，县医院医务人员掌握情况好于村医，而村医好于乡卫生院医务人员，但在传染病诊断标准的掌握方面，乡村医务人员没有差别。2．1．2传染病报告培训尽管村卫生室医务人员参加过传染病报告培训的比例高于县医，高于乡医，但参加过县卫生局和县疾病预防控制中心组织的传染病报告培训的比例则是县级高于村级，高于乡级。即时是县医接受过县级培训的比例也在50％以下。2．1．3传染病报告工具县、乡、村三级医疗机构医务人员的门诊/住院登记本的拥有率在90％以上，传染病登记本的拥有率则是县级好于村级好于乡级，但是传染病报告卡的拥有率则是县级高于乡级高于村级，只有64.0％的村医有传染病报告卡。2．1．4传染病督导检查次数县疾病预防控制中心每年对县、乡、村三级医疗机构的传染病报告方面的督导、检查次数是逐级减少，对县医院的检查次数平均每年4次，而对乡、村级医疗机构的检查次数平均每年1次。县医院本院防疫人员对各科室传染病报告情况的检查次数远远高于乡卫生院对本院和所辖村卫生室的检查次数。2．1．5传染病报告情况县、乡、村三级医疗机构医务人员自2004年以来报告传染病的比例逐级递减，从2004年至调查日共21个月，只有25.1％的村医报告过传染病，而且每人报告传染病的总例数在5例以下。2．1．6传染病报告意识愿意报告传染病的比例县级医务人员远高于乡级，乡级高于村级。70％～90％愿意报告传染病的各级医疗机构的医务人员愿意报告传染病的原因选择的是传染病法规定，有12.8％～34.4％的医务人员不愿报告传染病的原因是忙、麻烦或忘了，12.4％～43.8％的不愿报告的原因是病人转走了，或者病人没来取化验单。2．1．7村医管理本次共调查2县8个乡镇225个行政村，267个村级卫生所，平均每个村有村卫生所1.19个，有26个村是一村多所卫生室，最多的一个村有卫生室4所。平均每村有防保医生0.98个，防保村医报告传染病的比例高于非防保医。样本县已经获得乡村医师资格的占88.8％。2．2影响责任报告人报告传染病因素2．2．1影响村卫生室人员报告传染病的因素传染病报告的促进因素：乡村医师资格、传染病报告知识得分、有传染病报告卡、接诊过传染病人、传染病诊断标准的掌握情况，抑制因素是报告传染病没有报酬。这6个变量对因变量报告传染病的贡献大小依次为：接诊过传染病人、报告传染病没有报酬、具有乡村医师资格、有传染病报告卡、掌握法定传染病诊断标准的个数以及传染病报告知识得分。2．2．2影响乡镇卫生院医务人员报告传染病的因素所筛选出的4个因素均是促进传染病报告的因素，分别是：有传染病报告卡、接诊传染病人后愿意报告传染病、参加过县卫生局组织的传染病报告培训、县疾病预防控制中心年检查传染病报告频次。这4个指标对报告传染病的贡献大小依次为：参加过县卫生局组织的传染病报告培训、接诊病传染病人后愿意报告、有传染病报告卡、县疾病预防控制中心上年对该院的传染病报告检查督导频次。2．2．3影响县医院医务人员报告传染病的因素所筛出的2个指标均为促进因素，分别是医务人员的职称和填写过传染病报告卡，其对报告传染病的贡献大小依次为：填写过传染病报告卡和被调查人职称。2．2．4传染病报告因素的影响范围责任报告人对传染病报告知识的掌握、对诊断标准的掌握都是很差的，2个指标的影响范围是最广的。与传染病报告呈负相关的报告传染病没有报酬，影响范围较小，只有5.6％。其余6个与传染病报告呈正相关的因素，影响范围在22.9％～88.8％之间，绝大多数处于60％～70％左右。而职称高低与传染病报告呈正相关，随着职称的增高，传染病报告率增高。以初级和无职称为主的农村医疗机构，职称的影响范围也比较广。2．2．5传染病报告因素的影响程度从传染病责任报告人的角度出发，影响传染病报告的因素有报告人意识方面的，有传染病报告人技术方面的原因，有传染病报告管理方面的原因。对传染病报告影响程度所占比重最大的是传染病报告的意识(66％)，其次是传染病报告管理(18％)和报告人技术水平(16％)。3．影响县乡医疗机构传染病报告因素筛查筛选出6个指标县乡医疗机构报告传染病有影响，与报告传染病正相关的指标是：疫情管理人员参加过本院组织的传染病报告培训、检验科与放射科上年报告传染病例数、医院有传染病报告奖惩制度，与报告传染病呈负相关的指标是：疫情报告所在科室有经济指标、疫情管理人员的职称情况。4．意愿分析4．1乡镇卫生院管理人员对传染病报告的态度分析卫生院管理人员对疫情报告的认识方面2个指标——“疫情报告是医院的包袱”、“疫情报告做得好会影响卫生院的经济效益”均与医院报告传染病多少呈负相关。4．2县乡医疗机构管理人员对传染病报告态度的差别县乡医疗机构管理人员对疫情报告的认识是有显著差异的，乡镇卫生院管理人员的认识要差于县医院管理人员。4．3乡镇卫生院疫情管理人员意愿分析乡镇卫生院疫管人员中，随着其职称和学历的升高，不愿从事疫情管理工作的比例也在升高。有学历的人员更愿意从事收入较高的临床工作，而没有学历的人员只能从事该项工作。5．机构调查部分5．1县乡医疗防疫机构2005年收入支出样本县疾病预防控制控中心、县医院、乡镇卫生院财政拨款占年总收入的8％～30％，平均占人员支出的46.56％，呈现明显的投入不足。“重有偿服务、轻无偿服务”、“重高收益、轻低收益”、“重医轻防”是县乡医疗卫生机构的普遍行为。5．2乡镇卫生院年报告传染病例数与收入关系乡镇卫生院传染病年报告例数与总收入、业务收入高度正相关，而与财政收入相关程度较低。疫情报告更多的依赖卫生院的业务收入。6．影响疫情报告的原因根源模型结论1．农村卫生投入不足是影响疫情报告质量低下的根源。2．传染病责任报告人报告传染病的意识差是影响我省农村医疗卫生机构传染病报告质量低下的主要因素。3．传染病责任报告人的诊断水平低、知识掌握差，接受培训水平低、培训形式不正规，缺乏报告的应有工具是我省农村医疗卫生机构传染病漏报严重的主要影响因素之一。4．医疗机构重医轻防，疫情管理人员不安心本职工作。5．村医存在报告传染病的空白区，村医从事防保工作的劳务报酬问题也是影响村医报告传染病的因素。