目的：　　本研究共分为三个部分:第一部分拟通过c-TTE与c-TCD两者联合应用诊断PFO-RLS的研究，探讨一种安全无创、准确的PFO-RLS筛查手段。同时通过c-TCD探查颈内动脉虹吸段监测RLS的可行性的研究，探索颞窗穿透不良时的一种替代方法。第二部分拟通过PFO-RLS与CS的相关研究，包括PFO-RLS在CS组及对照组中的发病率、中青年组与老年组以及不同性别间的差异，CS相关的危险因素研究，探讨PFO-RLS是否为CS的独立危险因素，为临床明确CS病因提供依据。同时通过比较RoPE评分量表（＞6分和≤6分）在CS中PFO阳性组与阴性组中的差异，验证RoPE评分量表在确定PFO为CS病因应用中的准确性。另通过CS合并PFO患者的影像学表现分析，明确此类患者是否存在特异性影像学表现。第三部分，通过研究CS合并PFO患者封堵治疗与药物治疗卒中复发率差异，及封堵后残余分流、并发症情况，探索CS合并PFO-RLS患者二级预防治疗策略。　　本文主要从以下几方面进行论述：　　第一部分 经颅多普勒声学造影联合经胸超声声学造影在卵圆孔未闭右向左分流诊断中的应用　　方法:　　1.c-TCD联合c-TTE诊断PFO-RLS的比较与应用　　前瞻性纳入2014年1月至2015年12月期间，至郑州大学附属洛阳中心医院神经内科就诊，根据TOAST分型诊断为隐源性卒中的患者536例为CS组，以及同期神经内科门诊就诊并排除脑卒中者314例为对照组。　　对所有入组人群同时行c-TCD、c-TTE检查，比较静息状态及Valsalva动作下两者检出率差异及RLS等级差异。选取c-TCD和c-TTE检查均阳性，且c-TCD分级2～3级者共82例进一步行TEE检查。　　2.c-TCD应用眼窗监测颈内动脉虹吸段诊断RLS的可行性研究　　纳入第1部分中2015年1月至2015年12月期间的入组者共357例。所有入组者均进行c-TCD检查，同时观察颞窗大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)及眼窗颈内动脉虹吸段（siphon portion of internal carotid artery，S-ICA）微气泡情况，比较RLS检出率及分级。　　均采用SPSS21.0统计分析软件，配对2×2列联表资料采用McNemar检验，配对R×R列联表资料用Bowker检验（R≥3）。　　结果:　　1.c-TCD和c-TTE检查RLS阳性率分别为43.76％、41.76％，差异有统计学意义(p=0.001)。　　2.与静息状态下相比较，Valsalva动作能提高c-TCD的检出率27.29％，提高c-TTE检出率24.47％，差异有统计学意义(p＜0.001)。　　3.两种方法检查RLS分级结果存在差异(Bowker检验值为13.389，p=0.033)，c-TCD较c-TTE检出RLS级别高。　　4.选取CS组c-TCD和c-TTE均阳性，且c-TCD分级2～3级者82例行TEE检查，均发现存在PFO。　　5.与监测颞窗MCA相比，监测眼窗S-ICA诊断RLS阳性率较高(40.89％ vs38.93％)，但无统计学差异(p=0.118)，但RLS分级之间存在差异（Bowker检验值为21.182，p=0.001），眼窗监测RLS2级和3级的阳性率(10.08％，10.92％)高于颞窗(8.12％，8.96％)。　　第二部分 卵圆孔未闭右向左分流与隐源性卒中的相关性研究　　方法:　　同第1部分。详细记录所有入组者的人口学特征及临床资料，包括性别、年龄、既往史、吸烟饮酒史等及相关实验室检查。同时比较RoPE评分（＞6分和≤6分）在CS中PFO阳性组与PFO阴性组中的差异。并分析两组患者头颅磁共振上梗塞病灶特点，通过病灶数量、部位进行比较分析CS合并PFO患者的特异性影像学特征。　　采用SPSS21.0统计分析，两独立样本定量资料的比较采用t检验，符合正态分布的数据以（x±s）表示。定性资料采用卡方检验，配对资料用Mcnemar和Bowker检验。单因素方差分析用于同时具备正态性及方差齐性数据的多项指标间的比较，CS危险因素评估先通过单因素方差分析筛选出有意义的变量，之后进入多因素Logistic回归分析。p＜0.05具有统计学意义。　　结果：　　1.本研究共纳入隐源性卒中组(CS组)536例，男性占57.28％(307/536),其中中青年患者308例(57.46％)，老年患者228例(42.54％)。对照组314例，男性占54.46％(171/314)，中青年146例(46.50％)，老年168例(53.50％)。　　2.PFO-RLS阳性率在CS组(54.10％，290/536)高于对照组(19.43％，61/314)，差异具有统计学意义(p＜0.001)。　　3.PFO-RLS阳性率在中青年组和老年组(p=0.643)及不同性别间(p=0.227)差异无统计学意义。　　4.将CS组和对照组的临床资料进行单因素回归分析，结果示高血压病、RLS、低密度脂蛋白、纤维蛋白原、C反应蛋白在两组间有统计学差异(p＜0.05)，进入非条件Logistics回归分析，结果显示RLS(OR=1.709，95％CI[1.334～2.191])、纤维蛋白原(OR=2.075，95％CI[1.599～2.692])、C反应蛋白(OR=1.676，95％CI[1.464～1.918])与隐源性脑卒中相关。RLS分级的回归系数β=0.536，表明随着RLS分级增加，OR值越大，危险性越大。　　5.RoPE评分（≤6分、＞6分）在CS并PFO亚组与单纯CS亚组间存在差异(x2=154.222，p＜0.05)，CS并PFO亚组以RoPE评分＞6为主(68.97％)，而单纯CS亚组以低评分为主(84.55％)。　　6.与单纯CS亚组相比，CS合并PFO亚组梗死病灶更易发生在后循环(x2=9.477，p=0.009)，而在单多发(x2=1.015，p=0.314)方面无统计学差异。　　第三部分 PFO合并CS患者治疗及复发率的相关研究　　方法：　　纳入CS组中c-TTE及c-TCD均阳性，且c-TCD检查RLS2～3级患者共171例，根据《卵圆孔未闭处理策略中国专家建议》及病人意愿，将其分为药物治疗组（药物组）及经皮穿刺PFO封堵治疗组（封堵组）。药物组包括抗血小板或者抗凝治疗。封堵组:封堵治疗+3月双抗治疗（阿司匹林100mg/天+氯吡格雷75mg/天），随后改为单抗治疗3月，均选用北京华医圣杰公司的PFO封堵器(Cardi-O-Fix PFO)。分别于出院后3月、6月、12月随访，记录两组人群脑卒中的复发率。同时分析封堵术后有无残余分流以及并发症情况。采用SPSS21.0统计软件，定性资料采用卡方检验，p＜0.05被认为有统计学意义。　　结果：　　1.CS并PFO且2～3级分流171例，药物组125例(73.10％)，封堵组46例(26.90％)。按年龄分为中青年组103例，其中封堵组32例(31.07％);老年组68例，其中封堵组14例(20.59％)。　　2.封堵组和药物组1年卒中复发率分别为2.17％、12.80％，差异有统计学意义(x2=0.421，p=0.039)，封堵组及药物组均无死亡患者。　　3.药物组患者在不同RLS分级间，3月、6月随访卒中复发率均无统计学差异(p＞0.05)，而12月随访存在统计学差异(p=0.011)，RLS分级越高卒中复发率越高。　　4.中青年组，封堵组与药物组3月、6月随访卒中复发率无差异，12月随访药物组复发率(12.68％)高于封堵组(0.00％)(p=0.035);而老年组中三个时间点卒中复发率均无统计学差异(p＞0.05)。　　5.封堵术后3月、6月、12月残余分流占比分别为26.19％、21.43％、19.05％，以潜在型和1～2级分流为主，潜在型3级分流分别为18.18％、11.11％、0.00％。　　6.封堵术后无严重并发症发生。　　结论：　　1.c-TCD检查RLS敏感性高于c-TTE。c-TCD联合c-TTE检查安全无创，提高了诊断PFO-RLS准确性。　　2.c-TCD检查中，首次研究证实可应用眼窗监测S-ICA微气泡作为颞窗穿透不良时的一种替代方法。　　3.PFO-RLS是CS的独立危险因素，分流级别越高危险性越大。　　4.验证了RoPE评分量表在确定PFO为CS病因应用中的准确性。　　5.PFO-RLS分流级别与卒中复发相关，符合CS合并PFO封堵适应症患者封堵治疗优于药物治疗。