咳喘之论肇始于《内经》。《素问·咳论》云:“肺之令人咳,何也?岐伯对曰:五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”详细论述了咳喘的病因病位及症状,且指出五脏六腑功能失调而影响于肺者亦可致咳喘。见于现代医学中所称的急性支气管炎、支气管炎、上呼吸道感染、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等疾病。本课题系统总结仲景治疗咳喘的方证及具体遣方用药,分析其用药特点,归纳出祛痰是治疗咳喘的重要治则,然对善于祛痰排脓之桔梗汤作方源、衍化应用等文献整理。最后附上加味桔梗汤对COPD大鼠模型支气管肺泡灌洗液(bronchial pulmonary alveolus lavage fluid,BALF)中TGF-β、IL-1β的影响的实验研究,阐述了仲景方在咳喘治疗中的应用与发展。共分为三部分:1.文献综述文献综述共两篇总结,综述一探讨中医药治疗咳喘的研究进展。综述二探讨中医药至今对慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD)的治法,内容有祛痰法、活血法、益气法、标本同治、针灸治疗、中西医结合治疗及实验研究。2.理论研究历代医家对咳喘的认识和治疗方法,对于咳喘的辨证论治具有重要意义,但是都散见于各代医家著作之中,未经系统总结归纳。本课题的理论研究:1)咳喘的定义及历代医家的认识:先定义咳喘,将历代医家对咳喘的认识予以总结。2)仲景治疗咳喘的方证研究:外邪袭肺或邪从内生,均可扰乱肺主宣降功能,极易出现咳嗽、喘息,胸闷胀满等症。仲景辨治此类病证在组方时,遵循宣降并举,顺应肺气,调整脏腑功能,则咳喘自平。此类有麻黄汤证、麻杏甘石汤证及桂枝加厚朴杏子汤证。咳喘往往由于感受六淫之邪影响内脏,肺气失调而发病,即由表及里,但也有因脏腑功能失调或体内素有痰饮,又感外邪,成外邪里饮证。此时,单纯用辛温或辛凉发汗,外邪不解,反而易激动里饮,发生各种变症,使证情更加复杂,治疗上宜表里同治,有小青龙汤证、射干麻黄汤证。当表证未解,且在里之痰饮郁久化热,或痰饮内阻又感温热邪气而变生痰热,治疗应解表化饮同时兼清热,仲景咸以寒热并用,权衡表寒、里饮、郁热的轻重而辨证选方,如小青龙加石膏汤证、越婢加半夏汤证、大青龙汤证;且正气虚时,扶正药物要酌情加入,如厚朴麻黄汤中有小麦养正及木防已汤有人参安中健胃。在辨证为肺、脾、肾阳虚,气不化水或湿从寒化所致寒痰证,根据病机特点,此类方药具有祛寒、温阳以祛痰,如甘草干姜汤证、苓甘五味姜辛汤证、茯苓桂枝白术甘草汤证等。痰饮阻滞气机,使肺气不利,引起咳喘;肺气不利又使脾气壅滞,运化不及内生痰饮。当邪实正不虚时,以祛邪为务,兼顾正气,有栝蒌薤白半夏汤证、桔梗汤证、葶苈大枣泻肺汤证等。3)仲景治咳喘方的用药探析:仲景治肺,善用麻黄一药“辛以开之,微苦以降之”。对于寒饮郁肺久而化热,常于化饮方中加一味石膏,如大青龙汤、越婢加半夏汤等。对于饮逆较甚而喘息咳唾表现者,多配伍半夏以加强燥湿化痰、降逆化饮,如越婢加半夏汤、栝蒌薤白半夏汤等。治寒饮重用细辛和干姜,两者相须为用共奏温肺散寒化饮之功,如苓甘五味姜辛汤、小青龙汤等。善用桔梗归肺经,辛能散,苦能降,而有宣通肺气,祛痰排脓之功,如桔梗汤。4)祛痰是治疗咳喘的重要治则:在所探讨之咳喘方证中,除了恢复肺之宣发肃降之职外,有关温化寒痰及祛邪为务之论述,可观察到痰是咳喘发生主因。当痰贮于肺,不但肺气的宣通肃降不利,且影响气道的通畅,成为病原体繁殖的场所。在气道中的痰浊未得尽除,再遇到六淫之邪的促发,极易导致肺系咳喘的复发。如慢性支气管炎、支气管哮喘难以根治,都与痰伏气道这一隐患未能尽除有关。痰浊久伏于肺,日久导致肺虚,肺气虚极,会伤及心、肾,影响其功能,进一步转化为“肺胀”,相当于现代医学阻塞性肺气肿、肺源性心脏病等。所以,痰浊阻肺是咳喘发生发展的重要因素,是进一步转化、加重的条件,祛痰是治疗咳喘的一个重要环节。5)善于祛痰排脓之桔梗汤:桔梗汤于《伤寒论》及《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气篇》都有论述,其分别论治咽痛及肺痈,方仅由桔梗、甘草二味药共同组成。因桔梗浮而治上,辛能散,苦能降,而有宣通肺气,祛痰排脓之功;甘草生用泻火解毒,祛痰止咳,且缓急止痛。历代医家在各类方剂的配伍中选用桔梗、甘草二味颇多,此类方剂扩展了桔梗汤的功效主治。3.实验研究实验以COPD大鼠模型为例。COPD是一种以不完全可逆、呈进行性发展的气流阻塞为特征的疾病状态,气流阻塞与有害颗粒或有害气体所致的肺部炎症有关,并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状,属中医咳嗽、喘症、肺胀、痰饮等范畴。桔梗汤有祛痰之效,通过结合清热解毒药银花、连翘成加味桔梗汤,探讨其对支气管肺泡灌洗液中TGF-β、IL-1β的影响。研究表明加味桔梗汤对于抑制COPD大鼠BALF中TGF-β、IL-1β的升高有增效作用,使气道炎症细胞聚集,趋化减轻,起到积极防治COPD气道炎症的表现,为能在临床上更好的应用仲景方治疗咳喘提供理论依据。