第一部分国产房颤射频消融装置消融效果的研究背景目前常见的房颤射频消融装置仍存在以下不足:1、现有的仪器功率恒定、不可调节,不管针对任何部位的组织进行消融,均采用同一种消融策略,因此不能个性化治疗;2、Atricure公司的的射频消融钳只能一次性使用,且每次使用时间不能超过八小时,极大增加患者的治疗成本。因此,我中心研制出拥有自主知识产权的房颤射频消融装置并通过离体实验对其合适的功率范围、消融次数进行验证,最终通过活体实验验证其电隔离率。目的1、通过离体动物实验,确定国产双极射频消融系统的最适输出功率。2、通过离体动物实验,确定国产双极射频消融钳单次消融和三次消融不同的效果。3、通过活体动物实验,确定消融后即时电隔离率及病理透壁率方法1、利用新鲜离体的猪心制备实验用心房组织。将自主研发的可调输出功率的双极射频消融装置的输出功率设定为25w、30w及35w并对离体心房组织进行消融。消融线间相互平行,间隔开大约5mm。以测得消融处的电阻抗大于100ohm作为消融透壁的指标。依照消融后的组织厚度,将心房组织分成<2mm、2-4mm、4-6mm以及>6mm四组。各组对应于不同厚度和不同的输出功率,最终分为12个区组。每个区组随机选取10块心房组织进行Mason染色并制成切片,以显微镜下的检验确定否透壁。2、利用40个新鲜猪心来制备实验用心房组织条。对每块心房组织进行厚度测量并分为<2mm(n=152)、2-4mm(n=192)、>4mm(n=136)三组。从每组中随机选取一半心房组织分为A、B两组,A组进行1次消融,B组进行3次消融。以消融处测定的电阻抗大于100ohm为消融透壁的指标。记录A,B组每一次消融透壁的时间。3、将30头成年猪随机分为两组,每组15例,记为C组、D组。C组行左侧单次消融,右侧3次消融。D组则行右侧单次消融,左侧3次消融。同时记录消融前后左心房及肺静脉的电位,对肺静脉进行起搏同时观察左心房能否接收到起搏信号。消融线标本均进行Masson染色之后镜下观察消融处组织学变化及透壁性情况。结果1、<2mm组心房组织的消融完成时间显著比4~6mm及>6mm组的心房组织消融完成时间长(12.4±0.9 vs 24.3±0.3s,P=0.042;12.4±0.9 vs 35.9±0.3s,P=0.001);研究表明即使同一组织厚度组,输出功率25w与输出功率35w的消融完成时间还是有显著差异的(28.9±0.5 vs 16.9±0.5s,P=0.010)。2、本项研究中A、B两组的消融透壁率分别为51.3%和98.3%。A组研究显示不同组织厚度组间的单次消融完成时间是有显著性差异的。B组研究显示在同一部位进行多次消融,随着消融次数的增加,消融时间逐渐减少。3、根据本项研究中C、D两组的结果显示:单次消融和3次消融后的即时肺静脉电隔离率分别为72.2%及100%。结论1、本研究通过离体组织对输出功率进行调试,当输出功率在25-35W区间内时,随着输出功率的增加,消融完成时间逐渐缩短。综合考虑消融时间、透壁率以及安全性,输出功率在30-35w是较为合适的射频输出功率。2、离体实验研究显示,使用国产双极射频消融装置3次消融能显著提高消融组织的病理透壁率。但当心房组织厚度的>5mm时,经3次射频消融后透壁性仍不能保证。3、活体实验研究显示,使用国产双极射频消融装置3次消融能显著提高消融病理透壁率及肺静脉隔离率。第二部分孤立性房颤的微创外科消融术对功能性二、三尖瓣反流的影响背景目前微创外科消融术因创伤小、手术成功率高而成为治疗孤立性心房颤动的新热点。以往研究多着重于对手术创伤及成功率的研究,微创外科术后患者左房内径、左室射血分数的改变以及对术前伴随轻中度功能性二、三尖瓣反流的患者瓣膜反流的改变常常被忽略。目的通过对接受微创外科射频消融术治疗的孤立性心房颤动的患者术前及随访的超声心动图结果进行回顾性对比,评估微创外科射频消融术对孤立性心房颤动患者左房大小及左室射血分数及功能性二、三尖瓣反流改善的影响。研究方法统计自2010年9月起至2013年12月期间于上海交通大学附属新华医院心胸外科行微创外科射频消融术的孤立性房颤患者,共201例。其中阵发性房颤患者98例,持续性房颤患者103例。统计患者术前的临床基础资料,并行经胸超声心动图检查,测量患者左房内径(LAD)、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVDd)、二尖瓣反流量(MR)、三尖瓣反流量(TR)。所有患者均通过电话问询或门诊复诊等方式进行术后随访,于术后1月、3月、6月、12月、24月、36月行多导联心电图或24小时动态心电图检查,于术后3月、6月、12月、24月、36月行经胸超声心动图检查,评估患者术后心律及心率的情况,并记录末次随访的心律及经胸超声心动图情况。比较患者术前与术后1年的左房内径(LAD)、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVDd)、二尖瓣反流量(MR)、三尖瓣反流量(TR)情况。结果所有患者平均随访时间为25.2±7.0个月,91.5%(184/201)的房颤患者在随访期间保持窦性心律,阵发性房颤患者窦性心律转复率为92.9%(91/98),持续性和长程性房颤患者的窦性心律转复率为90.3%(93/103)。在本研究中,201例患者术前平均左心房内径为41.55±5.41mm,术后平均左心房内径为38.48±5.13 mm,患者术后的左心房内径明显减小(P=0.001)。说明微创外科射频消融术可以改善患者的左心房重构。对比术后保持窦性患者(n=184)和房颤复发患者(n=17)术前的左心房内径,我们发现未复发组术前平均左心房内径为41.37±5.27 mm,复发组术前平均左心房内径为43.50±6.56mm,两者并无明显统计学差异(P=0.119)。未复发组患者术后随访的平均左心房内径为38.05±4.82 mm,较术前显著减少(P=0.001);而复发组术后随访的平均左心房内径为43.08±6.17 mm,与术前无明显统计学差异(P=0.47);复发组与未复发组术后左房内径有显著性差异(P=0.001)。阵发性房颤患者术前平均左心房内径为38.38±4.19 mm,持续性房颤患者术前平均左心房内径为44.56±4.68mm,持续性房颤组术前左心房内径较阵发性组显著增大(P=0.001)。术后阵发性房颤组平均左心房内径为35.69±4.33 mm,持续性房颤组平均左心房内径为41.12±4.38 mm,均较术前有显著性减小(P=0.001)。值得注意的是持续性房颤组患者平均左心房内径减少3.43±3.00mm,较阵发性房颤组2.69±2.88mm明显(P=0.045)。全体患者术后的左室射血分数(62.97±6.70,%)较术前(58.32±6.98,%)有统计学差异(P=0.001)。未复发组术后心功能改善明显(P=0.001),而复发组则无明显统计学差异(P=0.24)。合并二尖瓣反流的未复发组术后反流量(1.93±1.65 ml)较术前(3.51±1.74ml)明显减少(P=0.001),而复发组二尖瓣反流量改善不明显(P=0.17)。未复发组术后三尖瓣反流(4.17±2.81 ml)较术前(6.54±3.50 ml)明显减少(P=0.001),而复发组三尖瓣反流量改善不明显(P=0.20)。结论微创外科射频消融术治疗孤立性房颤能显著改善患者的心房重构、改善左室射血分数并能有效改善功能性二、三尖瓣反流。