论文部分内容阅读
研究背景:膜性肾病(Membranous nephropathy,MN)是终末期肾脏疾病(End of renal disease,ESRD)的病因之一,根据病因是否明确可分为特发性膜性肾病(Idiopathic membranous nephropathy,IMN)和继发性膜性肾病(Secondly membranous nephropathy,SMN)两类,特发性膜性肾病占比较重,预后多样。现国内外研究提示MN的发病率逐年上升且患病人群呈年轻化趋势,IMN等比增长,免疫抑制剂联合糖皮质激素治疗IMN可显著提升疾病缓解率和减少ESRD的发生,是主要的治疗方案。钙调神经磷酸酶抑制剂+糖皮质激素作为2012年KDIGO推荐的初始治疗替代方案,环孢素A(Cyclosporin A,CsA)是代表药物之一。因效果可,价格适中,环孢素A联合糖皮质激素已较广泛应用于临床,是许多患者的自主选择方案。许多研究证实该治疗方案可显著提高IMN的临床缓解率,但仍有部分患者未达到临床缓解。即使获得缓解,所需时间各异。免疫调节治疗是一场持久战,长期药物治疗增加家庭经济负担的同时也增加药物不良反应发生的可能,且早期缓解影响长期预后,因此预先判断患者对该免疫调节方案治疗的敏感性具有重要意义。目前关于环孢素A联合糖皮质激素诱导IMN早期缓解的预测因素研究较少,所以本研究作为补充,为临床医师评估药物治疗效果、提高疾病早期缓解率、改善长期预后提供一些理论参考。研究目的:回顾性分析我科特发性膜性肾病患者应用环孢素A联合糖皮质激素治疗3个月时病情缓解情况,比较缓解组和未缓解组治疗前一般情况、常见实验室检查及病理结果的差异,并在缓解组根据首次缓解发生时间细化分析第1个月、2个月、3个月时获得缓解的三组患者基线临床指标,寻找预测环孢素A联合糖皮质激素诱导患者早期缓解的预测因素,为临床医师评估药物治疗效果提供理论参考。资料与方法:回顾性分析2013年12月~2019年9月间于吉林大学第一医院二部肾病内科收治的经肾脏穿刺活检确诊为特发性膜性肾病,且初始治疗方案选择环孢素A联合糖皮质激素,并规律门诊随诊至少3个月的患者,收集其免疫调节治疗之前2周内的基线临床资料及门诊随访资料。分析门诊随访资料,根据免疫调节治疗3个月时是否达到临床缓解(包括部分缓解+完全缓解)分为缓解组与未缓解组,对基线临床资料进行统计分析,同时,根据首次发生临床缓解的时间将缓解组分为治疗后第1个月、第2个月、第3个月缓解组,统计分析三组基线临床资料,寻找与早期缓解快慢相关的预测因素。研究结果:1、共190例IMN患者入选本次回顾性分析,其中男性患者141例,女性49例,平均年龄46.94±14.20岁,肾脏病理膜性肾病分期Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分别为37例(19.5%)、145例(76.3%)、8例(4.2%),无IV期膜性肾病。随访3个月时共115例患者达到临床缓解,总缓解率为60.5%,以部分临床缓解为主(95.7%),余75例未达到临床缓解。2、治疗3个月时,与未缓解组患者(75例)相比较,缓解组(115例)免疫治疗前基线资料的淋巴细胞绝对值、红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞比容、血白蛋白、前白蛋白、白球比较高,而血小板计数与淋巴细胞绝对值比值、纤维蛋白原、镜下血尿、α2球蛋白偏低,P<0.05差异具有统计学意义。3、应用Logistic回归分析发现血红蛋白浓度、血白蛋白及淋巴细胞绝对值与临床缓解呈独立正相关(P<0.05)。绘制独立影响因素受试者工作特征曲线(Receiver operator characteristic curve,ROC),其中ALB的ROC曲线下面积(Area Under Curve,AUC)为0.664(P<0.001),以为截断值20.3g/L,其预测敏感度为80.9%,特异度为49.3%;HGB的ROC曲线下面积为0.636(P<0.05),以135.5g/L为截断值,其预测敏感度为76.5%,特异度为49.3%;LYM的ROC曲线下积为0.608(P<0.05),以2.125*10^9/L为截断值,其预测敏感度为47.8%,特异度为74.6%。将三项独立影响因素根据截断值分为高于截断值及低于截断值两组,三项独立影响因素均为保护因素,当大于截断值高值时患者对免疫调节治疗后效果较好,获得临床缓解的可能性越大。4、根据3个月内首次达到临床缓解时间将缓解组患者分为第1个月(44例)、第2个月(41例)、第3个月(30例)缓解组,对三组间各临床基线指标进行统计分析后得出血红蛋白浓度、红细胞压积、前白蛋白、血清白蛋白、纤维蛋白原、α2球蛋白共6项潜在影响因素。各两组间潜在影响因素比较:第1个月与第2个月缓解组比较后得出:较高浓度血清白蛋白、较低浓度纤维蛋白原更利于第1个月获得缓解,存在统计学差异(P<0.05);第2个月与第3个月缓解组比较得出:较高的血红蛋白浓度、较高前白蛋白值有利于第2个月获得缓解,存在统计学差异(P<0.05);第1个月缓解组的血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白浓度高于第3个月缓解组,红细胞压积、纤维蛋白原低于第3个月缓解组,存在统计学差异(P<0.05)。结论:1、环孢素A联合糖皮质激素治疗的IMN患者3个月内获得早期临床缓解与患者的营养状态(红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积、血白蛋白、前白蛋白、白球比)、机体免疫(PLR、淋巴细胞绝对值、α2球蛋白)、纤维蛋白原及镜下血尿相关。2、血红蛋白浓度、血白蛋白、前白蛋白浓度及淋巴细胞绝对值越高,PLR及纤维蛋白原越低,镜下血尿越轻,环孢素A联合糖皮质激素治疗IMN发生早期临床缓解的可能性越大。血白蛋白是IMN获得3个月内早期缓解的最佳独立预测因素。3、其中较高血白蛋白及血红蛋白、较低纤维蛋白原不但是IMN能否获得早期缓解的预测因素,更是加快缓解的有利因素。4、应用简单易得的预测指标对患者进行免疫调节治疗前药物疗效及缓解速率的评估,必要时可更改治疗方案,同时能增加患者战胜疾病的信心、缓解身心负担并提升依从性。