原发性肝癌(primary liver cancer,PLC)的高发性与高致死性,严重危害了我国人民的生命健康。经导管肝动脉灌注化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)是非手术治疗中晚期PLC首选方法。TACE术后最常见并发症是急性肝损伤(acute liver injury,ALI),严重肝损伤患者会出现黄疸、腹水、肝性脑病,甚至急性肝功能衰竭等导致治疗相关性死亡。如何减少TACE所致ALI,进一步改善患者的生活质量并延长生存期,一直是临床上治疗中晚期PLC的热点和难点问题。TACE包括肝动脉灌注化疗和栓塞,造成ALI的主要原因为:(1)动脉灌注化疗药物所致药物性肝损伤(drug-induced liver injury,DILI),研究显示化疗药物及药物在代谢过程中所产生的亲电子产物,可促使线粒体产生大量活性氧自由基(reactive oxygen species,ROS),造成氧化应激性肝损伤。(2)栓塞剂所致肝损伤,TACE术中常因肿瘤供养血管扭曲、打折导致难以完成超选择性灌注化疗栓塞(superselective perfusion chemoembolization,SPC)或因肝血窦、吻合支等因素致使栓塞剂进入正常肝组织,引起正常肝组织缺血、缺氧导致肝细胞受损;缺血、缺氧以及缺血-再灌注致使肝组织产生大量ROS,进一步加重氧化应激性肝损伤。TACE的动脉灌注化疗药物及栓塞剂对正常肝细胞的双重损伤,与ROS的生成,缺血、缺氧,缺血-再灌注,线粒体损伤等因素密切相关,其中过量ROS引发的氧化损伤可能是造成肝细胞损伤的重要机制之一。目前关于ROS在TACE所致ALI中的效应尚未阐明。多柔比星(doxorubicin,DOX)具有抗瘤活性强、抗瘤谱广的特点,常用于PLC的动脉灌注化疗。研究证实DOX在临床应用过程中可产生严重的心、肝、肾毒性,尤其是导致剂量依赖性不可逆的心肌病变,大大限制了其临床应用。因此寻找可改善PLC动脉灌注化疗药物DOX所致心、肝、肾毒性的保护措施,增加其临床应用安全性,具有十分重要的意义。研究显示ROS是DOX的主要毒性效应机制,异甘草酸镁(magnesium isoglycyrrhizinate,Mg IG)具有抗炎、抗氧化、抗凋亡、减轻钙超载等多种药理作用,能否改善动脉灌注化疗药物DOX所致肝脏、心脏损伤的研究尚末见报道。TACE术后应用保肝药物可有效改善患者肝功能,然而保肝药种类繁多,如何选择及选择哪几类保肝药物联合应用,目前国内外并没有明确的用药指南及标准。因此明确不同保肝方案与肝功能恢复之间的相关性,筛选出针对TACE所致ALI的最优保肝方案,具有十分重要的临床意义。Mg IG是一种新型多功能肝细胞保护剂,近年研究证实Mg IG不仅可预防化疗药物所致DILI,还对肝脏缺血-再灌注等具有潜在的临床应用价值。目前关于Mg IG联合不同保肝药及不同保肝方案治疗TACE所致ALI的效果研究尚末见报道。锥形束CT三维肝动脉造影(cone beam computed tomography three-dimensional hepatic arteriography,CBCT-3DHA)为全面、精准的进行SPC奠定了坚实的技术支撑。将SPC技术应用于TACE的治疗,不仅可以最大限度地减少对正常肝组织的损伤,而且可以提高TACE的远期疗效。目前关于CBCT-3DHA在PLC中的应用还处于初始阶段,尚缺乏经验。因此明确CBCT-3DHA技术在原发性肝癌SPC中的应用价值,具有非常重要的临床意义。本研究利用临床样本,结合实验动物模型,旨在:1)通过PLC患者介入术前、术后血清中MDA含量及SOD、GSH-Px、ALT、AST、TBIL、DBIL水平进行多次检测,初步探讨TACE所致ALI的可能机制。2)通过建立DOX所致肝脏、心脏损伤动物模型,对小鼠肝脏、心脏的组织病理学分析,Bax、Bcl-2、Caspase-3、NF-κBp65蛋白的Western-blot检测,凋亡细胞的TUNEL检测;血清中MDA含量及SOD、GSH-Px、CK、CK-MB、LDH、AST、ALT水平检测,分析Mg IG对化疗药物DOX所致肝脏、心脏损伤的联合防护作用及机制。3)通过PLC患者介入术前、术后不同阶段肝生化指标(ALT、AST、TBIL、DBIL)的比较,评价Mg IG联合不同保肝药及不同保肝方案治疗TACE所致ALI效果。4)通过PLC患者介入术前、术后不同阶段肝生化指标(ALT、AST、TBIL、DBIL)、手术时间、对比剂用量等指标的比较,分析常规TACE与精准TACE所致ALI效应及CBCT-3DHA辅助下的精准TACE在PLC中的临床应用价值。第一部分原发性肝癌TACE所致急性肝损伤机制研究目的:通过介入术前、术后血清中MDA含量及SOD、GSH-Px、ALT、AST、TBIL、DBIL水平进行多次检测,分析其与ALI的关系及效应,探讨TACE所致ALI机制,为临床保肝治疗提供理论依据。方法:选择PLC患者30例,介入术前由CT、MRI、超声检查中至少两种影像学检查诊断,未接受过保肝治疗及任何其他治疗,采集介入术前3天内及介入术后第1、3、5天静脉血,离心取血清,检测血清中MDA含量及SOD、GSH-Px、ALT、AST、TBIL、DBIL水平。结果:1介入术后第1、3、5天血清中MDA含量均较介入术前明显升高,差异有统计学意义(P<0.01)。2介入术后第1天血清中SOD、GSH-Px水平均较介入术前明显升高,差异有统计学意义(P<0.01);而介入术后第3天血清中SOD、GSH-Px水平均较介入术前明显减低,差异有统计学意义(P<0.01);介入术后第5天血清中SOD、GSH-Px水平均较介入术前减低,但差异无统计学意义(P>0.05)。3介入术后第1、3、5天血清中ALT、AST、TBIL、DBIL水平均较介入术前明显升高,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:TACE所致ALI与ROS的生成密切相关,其损伤机制可能是过量ROS引发的氧化损伤,导致肝细胞膜及线粒体功能发生严重障碍,致使血清中氧化物增多、肝酶升高、抗氧化物减少,最终导致氧化应激性肝损伤,不同时间肝脏氧化损伤表现不同。第二部分Mg IG对DOX所致小鼠肝脏、心脏损伤的保护作用及机制研究目的:探讨Mg IG对动脉灌注化疗药物DOX所致小鼠肝脏、心脏损伤的保护作用及机制,为TACE所致ALI的保肝治疗及临床抗肿瘤药物所致肝脏、心脏损伤的辅助治疗提供理论依据。方法:选择清洁级昆明小鼠50只,随机分为5组(每组10只)。正常对照组:生理盐水腹腔注射(intraperitoneally,i.p)。DOX组:DOX30mg/Kg,i.p。Mg IG干预组(干预组)分为:Mg IG低剂量组(L-Mg IG,10mg/Kg/d,i.p),Mg IG中剂量组(M-Mg IG,20mg/Kg/d,i.p),Mg IG高剂量组(H-Mg IG,40mg/Kg/d,i.p)。干预组每日上午给予Mg IG,连续用药10天,第8天下午DOX组及干预组给予DOX(30mg/Kg,i.p)一次,正常对照组给予生理盐水,i.p一次,第10天下午取血,离心取血清,检测血清中MDA含量及SOD、GSH-Px、CK、CK-MB、LDH、AST、ALT水平;取小鼠肝脏、心脏进行组织病理学分析,Bax、Bcl-2、Caspase-3、NF-κBp65蛋白的Western-blot检测及凋亡细胞的TUNEL检测。结果:1小鼠肝脏、心脏组织切片病理形态学分析:DOX组小鼠肝细胞排列紊乱、细胞脂肪变、细胞核水肿、细胞溶解坏死;小鼠心肌细胞排列紊乱、结构破坏、部分细胞呈现变性和坏死。DOX组小鼠肝脏、心脏组织损伤评分与干预组各剂量组比较,差异有统计学意义(P<0.01);干预组各剂量组小鼠肝脏、心脏组织损伤评分组间比较,差异有统计学意义(P<0.01)。2小鼠血清生化指标的比较:与正常对照组比较,DOX组小鼠血清中的AST、ALT、CK、CK-MB、LDH水平明显增高,差异有统计学意义(P<0.01)。与DOX组比较,干预组各剂量组小鼠血清中的AST、ALT、CK、CK-MB、LDH水平明显减低,差异有统计学意义(P<0.01)。3小鼠血清中MDA含量及SOD、GSH-Px水平的比较:与正常对照组比较,DOX组小鼠血清中MDA含量明显升高,SOD、GSH-Px水平明显减低,差异有统计学意义(P<0.01)。与DOX组比较,干预组各剂量组小鼠清中的MDA含量明显减低,SOD、GSH-Px水平明显增高,差异有统计学意义(P<0.01)。4小鼠肝脏、心脏组织中Bax、Bcl-2、Caspase-3、NF-κBp65蛋白表达:正常对照组小鼠肝脏、心脏组织中有一定量的Bax、Bcl-2、Caspase-3、NF-κBp65蛋白表达,Bax明显低于Bcl-2蛋白表达。与正常对照组比较,DOX组小鼠肝脏、心脏组织中Bax、Caspase-3、NF-κBp65蛋白表达明显增强,Bcl-2蛋白表达明显减弱,差异有统计学意义(P<0.01)。与DOX组比较,干预组各剂量组小鼠肝脏、心脏组织中Bax、Caspase-3、NF-κBp65蛋白表达明显减弱,Bcl-2蛋白表达明显增强,并具有浓度依赖性,差异有统计学意义(P<0.01)。5小鼠肝脏、心脏组织中凋亡细胞检测:正常对照组小鼠肝脏、心脏组织中罕见TUNEL阳性细胞。DOX组小鼠肝脏、心脏组织中TUNEL阳性细胞比例明显高于干预组各剂量组,并具有浓度依赖性,差异有统计学意义(P<0.01)。结论:MgIG对动脉灌注化疗药物DOX所致小鼠肝脏、心脏损伤具有明显的保护作用,其保护机制可能与Mg IG增强肝细胞、心肌细胞的抗氧化能力和抑制凋亡有关。第三部分Mg IG联合不同保肝药对精准TACE所致ALI的保护效果研究目的:探讨Mg IG联合不同保肝药及不同保肝方案治疗TACE所致ALI效果,明确不同保肝方案与肝功能恢复之间的相关性,为临床保肝治疗提供理论依据及合理建议。方法:选择PLC患者180例,随机分为六组,每组30例,精准TACE术后给予两药联合保肝治疗,A组给予抗炎类+肝细胞膜修复保护剂[异甘草酸镁注射液(异甘)+多烯磷脂酰胆碱注射液(多烯)];B组给予抗炎类+解毒类[异甘+注射用还原型谷胱甘肽(还原)];C组给予抗炎类+利胆类[异甘+丁二磺酸腺苷蛋氨酸(丁二)];D组给予肝细胞膜修复保护剂+解毒类(多烯+还原);E组给予肝细胞膜修复保护剂+利胆类(多烯+丁二);F组给予解毒类+利胆类(还原+丁二),检测介入术前3天内及术后第1、4、6天肝生化指标(ALT、AST、TBIL、DBIL)水平。结果:1六组患者介入术前3天内及介入术后第1天的肝生化指标(ALT、AST、TBIL、DBIL)组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。2同一组患者介入术后第1、4、6天的肝生化指标(ALT、AST、TBIL)较介入术前明显升高,差异有统计学意义(P<0.01)。3六组患者介入术后第4天的肝生化指标(ALT、AST、TBIL、DBIL)组间比较,A、B、C组明显低于D、E、F组,C组低于A、B组,差异有统计学意义(P<0.01);A、B两组,D、E、F三组,差异无统计学意义(P>0.05)。4六组患者介入术后第6天的肝生化指标(ALT、AST、TBIL、DBIL)组间比较,A、B、C组明显低于D、E、F组,C组低于A、B组,E组低于D、F组,差异有统计学意义(P<0.01);A、B两组,D、F两组,差异无统计学意义(P>0.05)。结论:治疗TACE所致ALI,Mg IG为首选保肝药,联合丁二磺酸腺苷蛋氨酸效果最佳,其次是联合多烯磷脂酰胆碱注射液及注射用还原型谷胱甘肽,能迅速降低患者肝生化指标水平及改善肝功能。第四部分原发性肝癌常规TACE与精准TACE所致急性肝损伤效应研究目的:探讨原发性肝癌常规TACE与精准TACE所致ALI效应及CBCT-3DHA辅助下的精准TACE在PLC中的临床应用价值。方法:选择PLC患者120例,随机分为常规介入组(简称常规组)与精准介入组(简称精准组);常规组60例行常规平板DSA引导下的常规TACE,精准组60例行常规平板DSA联合CBCT-3DHA辅助下的精准TACE;检测介入术前3天内及术后第1、3、5天的肝生化指标(ALT、AST、TBIL、DBIL)、介入手术时间、对比剂用量、累计X线辐射剂量、超选择性插管成功率、介入治疗相关并发症。结果:1两组患者介入术前3天内的肝生化指标(ALT、AST、TBIL、DBIL)比较,差异无统计学意义(P>0.05)。2两组患者介入术后第1、3、5天的肝生化指标(ALT、AST、TBIL、DBIL)均较介入术前明显升高,差异有统计学意义(P<0.01)。3常规组介入术后第1、3、5天的肝生化指标(ALT、AST、TBIL、DBIL)明显高于精准组,差异有统计学意义(P<0.01)。4精准组介入手术时间(78.58±5.15min)明显高于常规组(64.48±9.82min),差异有统计学意义(P<0.01);常规组的对比剂用量、累计X线辐射剂量与精准组比较,差异无统计学意义(P>0.05);精准组超选择性插管成功率明显高于常规组,差异有统计学意义(P<0.01)。结论:ALI是TACE术后无法避免的并发症,CBCT-3DHA辅助下的精准TACE实现了SPC,最大限度地保护了正常肝组织,明显降低了患者的肝损伤程度,虽然明显增加了介入手术时间,但未增加对比剂用量及累计X线辐射剂量。