背景：胆囊腺癌是最常见的胆道系统恶性肿瘤,恶性度高,早期诊断困难,药物治疗效果差,死亡率高。胆囊腺癌的发生、发展是一个多基因联合作用的结果,对参与其中的各种癌基因和抑癌基因不断的研究,并寻找对胆囊腺癌早期诊断、治疗和预后判断等方面有效的方法,已成为当前研究的热点。越来越多的研究显示与细胞恶性增殖和分化受阻一样,凋亡异常在大多数恶性肿瘤的发病学上亦占有重要地位。凋亡在正常情况下用来消灭DNA受损或细胞循环周期失调的细胞。肿瘤细胞的增殖率并不总是高于相应的正常细胞,这表明肿瘤细胞的积累是细胞逃过“凋亡排除”作用的结果。凋亡调控失调可以异常地延长细胞的生存时间,促进有转化作用的基因突变的积累,从而参与肿瘤的发生。所以肿瘤不仅是细胞增殖分化异常疾病,也是凋亡异常疾病。凋亡抑制蛋白参与抑制细胞凋亡、调节着细胞分裂、细胞周期及信号传导等多个重要环节,与肿瘤的发生、发展关系甚为密切。Survivin和Livin是迄今发现的最强的凋亡抑制因子,Survivin和Livin在癌组织中的表达与恶性肿瘤的侵袭性、预后均有一定关系。作为一个新的凋亡抑制蛋白,Survivin和Livin在凋亡调节中起着重要作用。与其它的凋亡抑制蛋白家族成员不同,Survivin和Livin在人胚胎组织中高度表达并参与胚胎发育过程中的组织分化和器官形成,在终末分化的成人组织中未有检出,但广泛表达于多种肿瘤组织。研究表明,在许多恶性实体瘤如肺癌、结直肠癌、胰腺癌、前列腺癌和胃肠癌以及一些造血系统恶性肿瘤中均有很强的表达。近年来,Livin和Survivin在消化系肿瘤中的研究更是取得了很大的进展,但关于胆囊癌的研究较少,尤其是Livin与胆囊腺癌的研究未见文献报道。目的：本文应用免疫组化的方法检测Livin、Survivin和Ki-67在胆囊腺癌组织中的表达情况,探讨它们与患者临床特征之间的关系,并分析它们之间的相关性。方法：1.收集制作标本所有病例均来源自广州军区武汉总医院2007年至2011年期间收治的胆囊癌病例,选取手术切除后病理诊断明确,术前均未行放化疗且保存完好的存档组织蜡块。选取的40例胆囊腺癌病例,其中男性11名,女性29名；年龄<55岁者17例,≥55岁者23例；肿瘤直径<2cm者16例,≥2cm者24例；根据国际抗癌联盟TNM分期：Ⅰ期4例,Ⅱ期13例,Ⅲ期11例,Ⅳ期12例；25例患者伴发胆囊结石,15例无结石；病理分级：高分化6例,中分化10例,低分化24例；淋巴结转移阴性19例,阳性21例。随机抽取20例同期因胆囊息肉手术切除的胆囊组织(取病变范围外2cm并且病理证实无炎症、化生及增生性病变)作为对照组。本实验选取的病例均已取得患者及其家人的知情同意,并签署知情同意书。2.HE染色60℃烤片30min,二甲苯脱蜡,梯度酒精脱水；磷酸盐缓冲液(PBS)洗5min,反复3次；苏木素染色液染色5min；自来水冲洗去多余的染色液,约10min,蒸馏水洗涤；盐酸酒精分化30秒；自来水冲洗,浸泡15min；伊红染色液染色30s-2min(根据染色结果和要求调整时间)；梯度酒精脱水,甲苯透明,中性树胶封片。3.免疫组化染色60℃烤片30min,二甲苯脱蜡,梯度酒精脱水后,对组织抗原进行高温热修复；室温下冷却至常温；磷酸盐缓冲液洗5min,共3次,加3%过氧化氢孵育以阻断内源性过氧化物酶活性；磷酸盐缓冲液洗2min,共3次；滴加非免疫性动物血清阻断非特异性结合,20min后甩去封闭液加一抗4℃保湿,过夜；磷酸盐缓冲液洗5min,共3次,滴加二抗,室温孵育30min；磷酸盐缓冲液洗2min,共3次；滴加试剂SABC,室温下20min,磷酸盐缓冲液洗5min,4次；DAB显色,自来水终止反应并冲洗5min；苏木素轻度复染,清水冲洗；梯度酒精脱水,二甲苯透明,中性树胶封片。4.数据测量胆囊组织中Livin和Survivin表达的判断以胞浆和(或)胞核出现棕黄色染色为阳性,Ki-67的阳性表达为细胞核染成棕黄色。在经过免疫组化染色成功后,通过HMIAS-2000高清晰度彩色医学图文分析系统观察,每例每个指标在肿瘤区域随机选取5个高倍视野(×400)采集图片,应用免疫组化测量程序测量三种指标Livin、Survivin和Ki-67的具体表达参数。本实验中选取平均阳性单位值(PU)来比较各标本的阳性表达差异。5.统计学分析将测量结果以及临床资料建立数据库,采用SPSS13.0统计软件包对数据进行统计学处理。组间差异比较采用独立样本T检验,指标之间的关联性采用Pearson相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。结果：1. Livin、Survivin和Ki-67在胆囊腺癌及正常胆囊组织中的表达Livin蛋白在胆囊组织中的表达：在胆囊腺癌标本中可见Livin呈强阳性表达,主要分布在细胞核周胞浆,均匀一致的棕黄色颗粒,弥漫性分布,少数呈灶状分布。Livin在胆囊腺癌组的阳性单位值为(40.89±11.20),而在正常胆囊组织中仅为(28.32±6.08),两者差异有统计学意义(P<0.01)；Survivin蛋白在胆囊组织中的表达：在胆囊腺癌标本中Survivin的呈阳性表达,主要分布在细胞浆,细胞核和细胞膜偶可见染色。胆囊腺癌中Survivin的阳性单位值为(38.90±7.97),而正常胆囊中的为(25.12±5.54),两者之间同样差异明显,有统计学意义(P<0.01)；Ki-67在胆囊组织中的表达：在所有的标本中均可见Ki-67阳性表达信号,主要分布在细胞核内,可见棕黄色颗粒弥漫分布。Ki-67在胆囊腺癌中的阳性单位值为(43.25±12.42)大于正常胆囊组的(27.30±3.40),两者差异有统计学意义(P<0.01)。2. Livin、Survivin和Ki-67在胆囊腺癌组织中的表达与临床病理学特征之间的关系Livin、Survivin、Ki-67的表达均与胆囊腺癌患者性别、发病年龄、肿瘤的大小、分化程度及有无结石的相关性均无统计学意义(P>0.05)。Livin、Survivin、Ki-67的表达与肿瘤的TNM分期有关,Ⅲ期以上的患者阳性表达更高(P<0.05)；淋巴结转移阳性患者的Livin、Survivin、Ki-67的表达也比无转移患者的表达明显增高,差异有统计学意义(P<0.01)。3. Livin、Survivin与Ki-67在胆囊腺癌组织中表达的相关性分析Livin的表达与Survivin的表达呈显著正相关(pa=0.006),即Livin阳性表达高的患者,Survivin的表达也高,反之亦然。Ki-67的表达与Livin、Survivin的表达均呈正相关(pb=0.000,pc=0.001),提示在细胞增殖活性高的患者中Livin、 Survivin相应高表达。Survivin与Livin在人胆囊腺癌组织中同时高表达,且二者呈正相关关系(Pa=0.006)。结论：本课题研究结果显示,Livin在胆囊腺癌组的阳性表达明显强于正常胆囊组织；Survivin蛋白在胆囊腺癌中的阳性表达情况也强于正常胆囊壁组织中,后者与大多数文献报道一致。可以推断,Survivin和Livin在胆囊腺癌组织中高表达与胆囊腺癌的发生发展有着密切的关系。二者同为凋亡抑制蛋白家族成员,但表达略有差异,Livin的表达比Survivin略强,可能与Livin的RING锌指结构域有关。Survivin与Livin在人胆囊腺癌组织中同时高表达,且二者呈正相关关系,这提示在胆囊腺癌中Survivin与Livin的表达有可能存在某种内在联系,两者在肿瘤组织中的一致的高表达,共同促进了胆囊腺癌的发生发展,这与文献所报道的在结肠癌中两者的表达存在协同性相似。而Survivin与Livin的协同表达很可能存在某种共同的信号转导通路,具体机制尚不明了,还需进一步研究。Livin和Survivin在胆囊腺癌组织中的阳性表达与患者性别、发病年龄、肿瘤大小、分化程度以及有无结石无关(P>0.05),与肿瘤TNM分期和淋巴结转移状况有关,与其在其他肿瘤组织中的表达特点相似。随着肿瘤TNM分期的增加,Livin和Survivin的阳性表达也明显增高,可见Livin和Survivin在恶性肿瘤的发展过程中起着重要的作用。淋巴结转移阳性的患者,Livin和Survivin阳性表达明显高于无淋巴结转移患者,提示Livin和Survivin与肿瘤的转移性关系密切,它们的高表达可能提示肿瘤高侵袭性及强转移能力。Ki-67为细胞核内与细胞分裂增殖相关的蛋白,本试验中选取Ki-67作为鉴别胆囊恶性程度的参考指标。本实验研究结果显示,Ki-67在胆囊腺癌中的平均阳性表达强于Livin和Survivin,与患者的TNM分期和淋巴结转移状况密切相关,能客观地评价胆囊腺癌恶性程度。Livin、Survivin和Ki-67的表达呈正相关,提示Livin和Survivin的高表达与肿瘤的高增殖性密切相关。综上所述,Livin和Survivin在胆囊腺癌组织中的阳性表达随肿瘤的TNM分级的增高以及淋巴结转移而增加,其表达上调可能对胆囊腺癌的发生、发展起到重要的促进作用。对凋亡抑制因子Survivin和Livin的深入研究,不仅有助于深入理解胆囊腺癌的生物学特性,而且可能为胆囊腺癌基因治疗靶点的选择和进一步的临床治疗提供一定的依据。